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Krankenversicherung

Definition

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Kurzerklärung:

Die Krankenversicherung trägt die Kosten für medizinische Behandlung, Arzneimittel sowie Heil- und Hilfsmittel.

Ausführliche Erklärung:

I. Allgemein:

Teil des Systems der sozialen Sicherung. Dazu gehören: 1. Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die entweder als Pflichtversicherung unter den Voraussetzungen der §§ 5 ff. SGB V besteht oder unter im Einzelnen geregelten Voraussetzungen als freiwillige Versicherung (Versicherungsberechtigung, vgl. §§ 9 ff. SGB V) geführt werden kann. Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Krankenkassen.

2. Private Krankenversicherung (PKV), die für die Krankenvollversicherung nur dem Personenkreis offen steht, der nicht versicherungspflichtig ist oder unter den Voraussetzungen des § 8 SGB V auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit ist. Die private Krankenversicherung kommt durch Abschluss eines privatrechtlichen Versicherungsvertrags zwischen dem Versicherungsnehmer und einem privaten Versicherungsunternehmen zustande. Die Versicherungsunternehmen, die Versicherungsverträge zur Absicherung des Krankheitsrisikos abschließen, unterliegen der Aufsicht durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin).

II. Gesetzliche Krankenversicherung:

1. Begriff: Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist der älteste Zweig der Sozialversicherung. Sie ist die durch das Sozialgesetzbuch V normierte Pflichtversicherung gegen das Krankheitsrisiko. Als Geburtsstunde der GKV gilt die Einführung des Krankenversicherungsgesetzes durch Bismarck im Jahr 1883. Die GKV gilt als erste Säule der dt. Sozialversicherung neben der gesetzlichen Rentenversicherung, gesetzlichen Unfallversicherung, gesetzlichen Arbeitslosenversicherung und sozialen Pflegeversicherung. In der GKV sind knapp 90 Prozent der dt. Bevölkerung versichert.

2. Versichertenkreis und Trägerschaft: Gemäß § 1 SGB V hat die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder den Gesundheitszustand zu verbessern. In der GKV sind alle sozialversicherungspflichtigen Beschäftigen, deren sozialversicherungspflichtiges Einkommen unter der Versicherungspflichtgrenze liegt, sowie Bezieher von Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung und von Arbeitslosengeld I und II pflichtversichert. Darüber hinaus sind Ehegatten ohne eigenes Einkommen und Kinder bis zu einer gewissen Altersgrenze beitragsfrei mitversichert. Sozialversicherungspflichtige Arbeitnehmer mit einem Entgelt über der Versicherungspflichtgrenze sowie Beamte und Selbstständige sind von der Versicherungspflicht in der GKV freigestellt, können sich jedoch unter gewissen Bedingungen freiwillig in der GKV versichern. Diese drei Gruppen können sich auch in der privaten Krankenversicherung (PKV) vollversichern, sozialversicherungspflichtige abhängig Beschäftigte müssen dazu ein Jahr (von 1.1.2007 bis 31.12.2010: drei aufeinander folgende Jahre) lang über der Versicherungspflichtgrenze verdient haben. Die Versicherungspflichtgrenze entspricht 75 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung. Die Träger der GKV sind die gesetzlichen Krankenkassen, die als Körperschaften des öffentlichen Rechts organisiert sind.

3. Leistungen: Grundprinzip der GKV ist das Sachleistungsprinzip. So umfasst der Leistungskatalog ärztliche und zahnärztliche Behandlungen, Krankenhausaufenthalte, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, gewisse haushaltsnahe Dienstleistungen sowie Präventionsmaßnahmen, Kranken- und Mutterschaftsgeld. Der einzelne Leistungskatalog ist in den Satzungen der jeweiligen Krankenkasse geregelt und weist lediglich geringe Schwankungsbreiten auf. Die Abrechnung der Leistungen vonseiten der Leistungserbringer erfolgt im ambulanten und stationären Bereich direkt mit der Krankenkasse. Bei Medikamenten, Krankenhausaufenthalten sowie ambulanten Leistungen kann es zu Zuzahlungen der Versicherten kommen.

4. Finanzierung: Im Gegensatz zur gesetzlichen Rentenversicherung und gesetzlichen Arbeitslosenversicherung ist die GKV seit dem 1.7.2005 nicht mehr paritätisch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern bzw. Rentnern und gesetzlicher Rentenversicherung finanziert. Zzgl. zu den allg. Beiträgen, die paritätisch finanziert werden, mussten die Versicherten von 2005 bis 2014 einen Sonderbeitrag in Höhe von 0,9 Prozent ihres Einkommens zur Finanzierung des Krankengelds und des Zahnersatzes leisten. Die Beiträge werden auf beitragspflichtige Einnahmen bis zu einer Beitragsbemessungsgrenze erhoben, die unter der Versicherungspflichtgrenze liegt. Neben den Beiträgen, die den Hauptteil der Finanzierung aufbringen, gibt es noch Zuzahlungen der Versicherten zu bestimmten Leistungen sowie einen Bundeszuschuss zur Finanzierung sog. versicherungsfremder Leistungen, wie etwa das Mutterschaftsgeld. Darüber hinaus wurde zum 1.1.2009 der Gesundheitsfonds eingeführt. Die Beiträge fließen seither gemeinsam mit allgemeinen Haushaltsmitteln (Bundeszuschuss) in den Gesundheitsfonds. Die Krankenkassen erhalten eine einheitliche Grundpauschale pro Versichertem aus dem Gesundheitsfonds. Hinzu kommen alters-, geschlechts- und risikoadjustierte Zuschläge, um die unterschiedliche Risikostruktur der Versicherten der einzelnen Krankenkassen zu berücksichtigen und gegenüber anderen Kassen auszugleichen (morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich). Ein zusätzlicher Finanzbedarf, der über die Zuweisungen des Gesundheitsfonds hinausgeht, soll von den gesetzlichen Krankenkassen über Einsparungen oder die Erhebung von Zusatzbeiträgen (Gesundheitsreform) der Versicherten gedeckt werden. Seit 1.1.2015 gilt bundesweit ein einheitlicher Beitragssatz von 14,6 Prozent, der hälftig von Arbeitnehmer und Arbeitgeber gezahlt wird. Die allein vom Arbeitnehmer zu zahlenden Zusatzbeiträge werden seither ebenfalls in Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen bemessen.

5. Reformen: Gesundheitsreform.

III. Private Krankenversicherung:

1. Begriff: Private Krankenversicherung (PKV) bezeichnet die Gesamtheit der privatrechtlich organisierten Versicherungswirtschaft (Versicherungen oder Versicherungen auf Gegenseitigkeit), die eine Absicherung gegen Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen bei einem privaten Versicherungsunternehmen anbietet. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen sind im Verband der privaten Krankenversicherung organisiert und unterliegen der Aufsicht durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Gut 10 Prozent der Bürger in Deutschland sind in der PKV vollversichert.

2. Rechtliche Grundlagen: PKV-Unternehmen können in der Rechtsform des VVaG oder der AG betrieben werden. Zum Geschäftsbetrieb bedarf es der sog. Erlaubnis der Aufsichtsbehörde. Neben den allg. Regelungen des Versicherungsvertrags- und -aufsichtsrechts gelten insbesondere die einschlägigen Rechtsvorschriften zur PKV (insbes.: §§ 192 ff. VVG, §§ 12 ff. VAG). Der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. hat Musterbedingungen für die einzelnen Produktarten beschlossen.

3. Produkte: Über 70 Prozent des Umsatzes der PKV-Unternehmen werden mit der Krankheitskostenvollversicherung für Personen erzielt, die nicht gesetzlich krankenversichert sind. Diese Personen sind auch verpflichtet, bei den PKV-Unternehmen eine Pflegepflichtversicherung (Private Pflegepflichtversicherung) abzuschließen. In der Krankheitskostenzusatzversicherung werden gesetzlich Versicherten Leistungen angeboten, die über den Leistungskatalog der Krankenkassen hinausgehen (z.B. privatärztliche Behandlung im  Krankenhaus). Die Krankentagegeldversicherung leistet Einkommensersatz bei  Arbeitsunfähigkeit. Die Krankheitskostenvollversicherung muss nach Art der Lebensversicherung betrieben werden (Bildung von Alterungsrückstellungen). Seit 2009 sind die PKV-Unternehmen verpflichtet, einen brancheneinheitlich kalkulierten Basistarif anzubieten, für den  Kontrahierungszwang herrscht und in dem keine Risikozuschläge erhoben werden dürfen.

4. Versicherte: Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung sind in der PKV nur Arbeitnehmer versichert, deren Bruttojahreseinkommen oberhalb der gesetzlich festgelegten Versicherungspflichtgrenze liegt. Darüber hinaus können sich auch Selbstständige, Beamte (einkommensunabhängig) und Freiberufler vollversichern. Private Zusatzversicherungen sind dagegen für jeden Bürger möglich. Eine beitragsfreie Mitversicherung für Familienmitglieder wie in der GKV gibt es bei privaten Krankenversicherungsunternehmen nicht. Seit dem 1.1.2007 unterliegen Personen, die systematisch der PKV zuzuordnen sind, ebenfalls einer Versicherungspflicht.

5. Leistungen und Finanzierung: Private Krankenversicherungsunternehmen bieten in Deutschland sowohl Vollversicherungen als auch ergänzenden Versicherungsschutz über Zusatzversicherungen an. In der PKV sind die Versicherten selbst Vertragspartner des Arztes oder des Krankenhauses. Dabei gilt das Kostenerstattungsprinzip, wonach die Versicherten zunächst finanziell in Vorleistungen gehen und die entstandenen Kosten anschließend mit der Krankenkasse abrechnen. Art und Umfang des Versicherungsschutzes sind i.Allg. grundsätzlich nicht gesetzlich geregelt, sondern richten sich nach den Versicherungsbedingungen und den vereinbarten Tarifen, die zwischen den Vertragsparteien ausgehandelt werden. Die Prämien zur PKV werden individuell und risikoäquivalent kalkuliert. Sie richten sich nach den Risikofaktoren Gesundheitszustand/Vorerkrankungen, Lebensalter bei Eintritt in die Versicherung sowie nach dem Umfang der abzusichernden Leistungen. Nach einem Urteil des EuGH vom 1.3.2011 müssen spätestens seit 2012 aus Gleichbehandlungsgründen Unisex-Tarife angeboten werden. Für die im Alter steigende Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird eine Alterungsrückstellung gebildet.

6. Abgrenzungen: Während gut 10 Prozent der Bevölkerung bei einem PKV-Unternehmen krankheitskostenvollversichert sind, sind knapp 90 Prozent bei einer Krankenkasse der gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Rund die Hälfte der PKV-Vollversicherten ist zugleich als Beamte beihilfeberechtigt gegenüber ihrem Dienstherrn (Beihilfe).

7. Reformen: Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 ergaben sich auch Veränderungen für den Bereich der PKV. Das Gesetz schreibt vor, dass es seit 1.1.2009 einen bezahlbaren und umfassenden Krankenversicherungsschutz für alle Bürger geben muss. Aus diesem Grund müssen die privaten Krankenversicherungen, neben ihren bestehenden Tarifen, einen Basistarif anbieten, der den Standardtarif ersetzt. Der Leistungsumfang dieses Tarifs muss in Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen der GKV vergleichbar sein. Der Basistarif, zu dem Kontrahierungszwang besteht, ist zunächst für alle Neu-Privatversicherten und die Personen ohne Versicherungsschutz, die ehemals PKV-versichert waren oder systematisch der PKV zuzuordnen sind, zugänglich. Die Prämie für diesen Tarif richtet sich nach dem Eintrittsalter des Versicherten, nicht nach seinem Gesundheitszustand. Risikozuschläge, wie in anderen PKV-Tarifen, gibt es hierbei nicht. Der Höchstbeitrag darf zudem den durchschnittlichen Höchstbeitrag in der GKV nicht überschreiten. Neben der Einführung eines Basistarifs schreibt das Gesetz auch die Übertragbarkeit von Alterungsrückstellungen bei einem Tarif- oder Versicherungswechsel unter festgelegten Bedingungen vor.

8. Wirtschaftliche Bedeutung: Die Beitragseinnahmen der PKV-Unternehmen beliefen sich 2013 auf 35,9 Mrd. Euro. Die Alterungsrückstellungen beliefen sich auf rund 194 Mrd. Euro.

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