Managed Care

Inhaltsverzeichnis

1. Historische Entwicklung
2. Rahmenbedingungen und Ziele
3. Organisationsformen
4. Managed Care-Instrumente

Historische Entwicklung

In den 1920er- und 1930er-Jahren wurden in den USA erste Modelle zu Managed Care entwickelt. Pionierarbeit leistete hierbei die unter dem Namen „Kaiser Permanente“ bekannte Organisation. „Kaiser Permanente“ ist mit über acht Mio. Mitgliedern die größte gemeinnützige Organisation, die mittlerweile über Jahrzehnte umfassende Gesundheitsversorgung und -finanzierung in einem System steuert. Im Wesentlichen erhielten in diesem und weiteren Modellen eingeschriebene Versicherte im Gegenzug für eine pauschale Bezahlung eine gesteuerte medizinische Versorgung durch vertraglich an die Organisation gebundene Ärzte und weitere Leistungserbringer. Infolge des steigenden Kostendrucks im amerikanischen Gesundheitssystem gewann Managed Care seit den 1970er-Jahren zunehmend an Bedeutung. Das in 1973 unter der Regierung von Nixon erlassene HMO-Gesetz forcierte den Durchbruch der Modelle staatlicherseits. Das Gesetz garantierte staatliche Fördermittel zur Entwicklung von Managed-Care-Organisationen. Zudem wurden Arbeitgeber mit mehr als 25 Angestellten verpflichtet im Sinne von Managed Care alternative Krankenversicherungsmodelle zu offerieren. Unter Reagan wurde dieser initiierte Wettbewerb zwischen den Gesundheitsorganisationen weiter vorangetrieben und gewinnorientierte Managed-Care-Organisationen autorisiert, die Gesundheitsversorgung der amerikanischen Bevölkerung bereitstellen zu können. Seit den ersten Entwicklungen in den USA gewinnt das Konzept - wenn auch z.T. kontrovers umstritten - international zunehmend an praktischer Relevanz. Als Vorreiter von Managed Care in Europa gilt die Schweiz. Auch im deutschen Gesundheitssystem wurden viele Managed-Care-Konzepte entwickelt und umgesetzt. Managed Care ist somit nicht dem amerikanischen Gesundheitssystem gleichzusetzen, sondern dort wurden lediglich viele Instrumente entwickelt.

Rahmenbedingungen und Ziele

Der demografische Wandel, Veränderungen im Krankheitspanorama, die veränderte Rolle der Medizin in der Gesellschaft, aber auch der medizinische und medizin-technologische Fortschritt sind zentrale Aspekte, die zu veränderten Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen führen. Die daraus entstehenden Herausforderungen sind in nahezu allen Industrieländern vergleichbar. Sinngemäß bedeutet Managed Care gesteuerte Versorgung unter medizinischen und betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten und zielt darauf ab, eine leistungsübergreifende Gesundheitsversorgung sicherzustellen. Gleichzeitig Kosten zu senken und die Versorgungsqualität zu steigern, wird nicht als Widerspruch angesehen, sondern die Identifizierung von Potenzial, bei dem dies möglich ist, gilt als zentrale Zielsetzung von Managed Care. Dabei umfasst Managed Care ein ausdifferenziertes Konzept, welches sich diverser Organisationsformen und Instrumente bedient (Abb. 1). Die Bündelung und gezielte Steuerung der Ressourcen sollen Skalenerträge in der Versorgung ermöglichen und Transaktionskosten senken. Durch gezielte Einzelverträge soll sichergestellt werden, dass Patienten zur richtigen Zeit, am richtigen Ort durch den richtigen Leistungserbringer versorgt werden.

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Organisationsformen

Managed-Care-Organisationen (MCOs) sind Institutionen, die unter Einsatz von Managed-Care-instrumenten die Gesundheitsversorgung organisieren. Unterschieden wird hierbei zwischen versicherungs- und anbieterorientierten Organisationen. Allen gemein ist die zumindest partielle Integration von Leistungserstellung und -finanzierung. Neben diesen MCOs agieren in einem Managed-Care-Umfeld spezialisierte Dienstleistungsunternehmen (Managed-Care-Institutionen), die ausgewählte Leistungskomplexe (z.B. Disease-Management-Programme) anbieten. Zu den wichtigsten versicherungsorientierten Managed-Care-Organisationen gehören Health Maintance Organisation (HMO):

1. closed panel: die klassische Form einer Managed-Care-Organisation ist die geschlossen organisierte HMO. In der Praxis kaum noch existent, erfolgt hier die vollständige Integration der Leistungserstellung und -finanzierung. In dieser Form erhält die HMO einen ex-ante festgelegten Monats- oder Jahresbeitrag für die eingeschriebenen Versicherten. Sämtliche Leistungen sind aus dem Budget zu erbringen, womit das finanzielle Risiko vollständig auf die HMO übergeht. Die HMO erbringt hier sämtliche Leistungen durch eigene Leistungserbringer. Leistungen außerhalb des Systems werden nicht von der HMO finanziert und somit den Versicherten nicht erstattet.

a) Staff-HMO: Die Staff-HMO verkörpert die reinste Form der HMO und ist eine klassische closed panel-HMO. Neben der vollständigen Integration der Leistungserstellung und -finanzierung ist charakteristisch, dass die Leistungsanbieter weisungsgebundene Angestellte der HMO sind und ein regelmäßiges Gehalt erhalten. Zusätzlich ermöglicht die Anwendung des Gatekeepingprinzips umfassende Steuerungs- und Einflussmöglichkeiten der HMO auf die Leistungserstellung.

Das Modell der Staff-HMO verliert zunehmend an praktischer Relevanz. Die immensen Vorhaltekosten und die gleichzeitige Ablehnung der Einschränkungen der Wahl des Leistungserbringers haben dazu geführt, offenere und flexiblere Formen zu entwickeln. In einigen Staaten der USA ist dieses Modell sogar verboten.

b) Group-HMO: Auch diese Organisationsform stellt eine klassisch geschlossen organisierte HMO dar (closed panel), die ebenfalls schrumpfende Marktanteile vorweist. Der entscheidende Unterschied zur Staff-HMO besteht darin, dass mit der HMO kooperierende Leistungserbringer keinem Angestelltenverhältnis unterliegen. Prinzipiell organisieren sich Ärzte in großen Praxen, welche wiederum Exklusivverträge mit einer HMO eingehen und in der Regel durch Kopfpauschalen vergütet werden. Die Wahl der Vergütung innerhalb der Praxisgruppe kann wiederum anders ausgestaltet sein. Trotz selbständiger Position der Ärzte, besteht oft ein enges Kooperationsgeflecht zwischen Arztgruppe und HMO, beispielsweise in Form unterstützender Tätigkeit durch die HMO bei administrativen Aufgaben.

2. Open panel: Aufgrund starker Unzufriedenheit und Wanderungstendenzen der Versicherten in traditionellen Krankenversicherungen mit weniger stark eingeschränkter Ärztewahlfreiheit setzten sich zunehmend offen organisierte HMOs durch. In diesem Ansatz werden i.d.R. sämtliche Leistungen in Höhe der HMO-Vergütung honoriert. Versicherte können selbst entscheiden, ob sie im System behandelt werden wollen oder außerhalb und dann ggf. die Mehrkosten übernehmen. In der Praxis setzen sich vermehrt Mischformen durch. Der stetige Trade-off zwischen Steuerungsmöglichkeit und Wahlfreiheit ist bei der Entwicklung eines Konzeptes zu berücksichtigen. Entsprechend differenzierter Bedürfnisse sollten verschiedene - nach Marktsegmenten gestaltete - Versicherungsprodukte angeboten werden.

Independent Practice Association (IPA-HMO): IPA-HMOs können als eine Art Dachorganisation bzw. Interessenvertretung weiterhin freiberuflich tätiger Ärzte beschrieben werden. Sämtliche Ärzte, die die Aufnahmekriterien der IPA erfüllen, können dieser beitreten. Dadurch kann eine breite Wahlfreiheit zwischen sehr vielen Ärzten den Versicherten ermöglicht werden (open panel). Für eine HMO bedeutet diese eigenständige Organisationsform große Flexibilität und geringe Kapitalressourcen. Gleichfalls impliziert die umfassende Organisation einer IPA eine geringere Steuerungsmöglichkeit für eine HMO und ungünstigere Vertragskonditionen. Zudem werden keine Exklusivverträge zwischen IPA und HMO geschlossen. Die Vergütungsform erfolgt in der Regel über Kopfpauschalen, wobei diese innerhalb der IPA anders organisiert werden kann. 

Network-HMO: Das Modell stellt eine Weiterentwicklung der Group-HMO dar und soll die Vorteile vorangehender Modelle aufgreifen und entsprechende Nachteile reduzieren. Hierbei binden sich ganze Netzwerke an HMOs, um der geografischen Reichweite der Arbeitgeber, mit denen sie Verträge abschließen, gerecht zu werden. Das Angebot soll möglichst umfassend sein. Andererseits ist der Einfluss im Gegensatz zur IPA-HMO geringer. 

Point of service-Produkte (POS): POS stellen neben den oben dargestellten HMO-Modellen eine zweite Kategorie versicherungsorientierter Konzepte dar. Es handelt sich hierbei um ein hybrides Konzept. Innerhalb einer HMO ist eine POS durch die restriktiven Regelungen einer HMO charakterisiert: die Leistungserstellung wird durch das Gatekeeperprinzip dominiert und die Vergütung erfolgt über Kopfpauschalen. Jedoch wird dem Versicherten die bedeutende Wahlfreiheit gegeben, auch außerhalb des Systems einen Leistungserbringer zu konsultieren - dies aber meist ebenfalls mit Einschränkungen, wie z.B. einer Überweisungspflicht zum Spezialisten durch den Gatekeeper. Für diese Wahlfreiheit müssen Versicherte eine Zuzahlung erbringen. Die Vergütung der Ärzte außerhalb des Systems erfolgt über Einzelleistungsvergütung.

Anbieterorientierte Produkte: Die zunehmende Marktmacht der Krankenversicherer führte dazu, dass sich - wie bereits bei der IPA-HMO deutlich wurde - auch Leistungsanbieter zunehmend im Verbund organisierten. Wesentliche Leitgedanken sind, eine Gegenmacht zu den wachsenden HMOs aufzubauen, das Management zu professionalisieren und direkten Einfluss auf die Leistungserbringung nehmen zu können. Auch hier haben sich verschiedene Mischformen zwischenzeitlich herausgebildet: a) Preferred Provider Organisation (PPO): Auf Anbieter- als auch auf Nachfragerseite findet das Konzept derzeitig großen Zuspruch. Für viele der Ärzte stellt diese gesteuerte Organisationsform ein Kompromiss dar. Der Eingriff in die Therapiefreiheit ist geringer als in klassischen HMOs und die Vergütung nach Einzelleistungen bleibt bestehen. Jedoch ist das Konzept mit erheblichen Vergütungsabschlägen (Discounted Fee for Service) im Vergleich zur herkömmlichen Krankenversicherung verbunden, die das Konzept für HMOs lukrativ macht. Die Steuerungswirkung durch die Wahl der Vergütungsform ist eingeschränkt. Dennoch können Behandlungsmaßnahmen durch Instrumente wie guidelines und utilization reviews tendenziell gesteuert und kontrolliert werden. Zudem wird die Einschreibequote der Versicherten in dieses Konzept durch die tendenziell größere Wahlfreiheit an Leistungserbringern begünstigt.

b) Provider Networks: Provider Networks gleichen einem Zusammenschluss von Leistungsanbietern zur Bildung strategischer Allianzen. Hierdurch soll die Koordination und Kommunikation verschiedenster Leistungsstufen gestärkt werden. Provider Networks können als eine Art Vorreiter zur Königsdisziplin, des Integrated Delivery Systems, angesehen werden.

c) Integrated Delivery System (IDS): dieses Modell ist die weitreichendste Form einer MCO und ist im Wesentlichen mehr theoretisches Konzept, als dass es in der Praxis gelebt wird. Der Schwerpunkt liegt in der ganzheitlichen, systemübergreifenden Versorgung durch ein Netzwerk von Organisationen über das gesamte Leben eines Menschen hinweg. Das Netzwerk erbringt die Leistung selbst oder in Auftrag. Nach innen gleicht das System einer Planwirtschaft. Dadurch sollen Überkapazitäten vermieden, eine hinreichend erforderliche Versorgung gewährleistet und somit Kostensenkungspotentiale generiert und ein integriertes Qualitätsmanagement umgesetzt werden. Das komplexe System bedarf einer umfassenden Funktionsintegration, welche zur Harmonisierung der einzelnen Versorgungselemente einer gleichfalls komplexen und zumeist investitionsträchtigen Informationstechnologie bedarf.

d) Physicians Hospital Organisation (PHO): Eine PHO verkörpert eine Joint Venture zwischen mindestens einem Krankenhaus und einer Gruppe von Ärzten, wobei die Initiative in der Regel von den Krankenhäusern ausgeht. Der Zusammenschluss bringt verschiedene Vorzüge für die kooperierende Ärzteschaft mit sich. Die Verhandlungsmacht kann gegenüber der HMO gestärkt werden. Gleichfalls können die Transaktionskosten durch quasi Kollektivverträge auf beiden Seiten - auf Seiten der HMO und PHO - gesenkt werden.

Organisationen im Managed Care-Umfeld: a) Management Service Organisation (MSO): ihre Tätigkeit umfasst den kompletten Managementbereich der Gesundheitsversorgung. Von der Kapitalbeschaffung bis hin zum Management einer effizienten und qualitativ hochwertigen Leistungserstellung wird durch die Institution gezielt die MCO unterstützt, Wirtschaftlichkeits- und Wettbewerbspotentiale auszuschöpfen.

b) Physician Practice Management Organisation (PPMO): Im Gegensatz zu einer MSO wird eine PPMO alleinig von Ärzten initiiert und verfolgt das Ziel einzelpraktizierende Ärzte oder Ärztegruppen koordinierend zu unterstützen. Hierbei sind verschiedene Ausdifferenzierungen des Modells möglich. Auch diese Organisationsform birgt durch Ressourcenbündelung und klare Konzentration auf die gezielte Steuerung der Gesundheitsversorgung unter betriebswirtschaftlichen Aspekten die Chance, Wirtschaftlichkeitspotentiale freizusetzen.

Managed Care-Instrumente

Unter Managed Care-Instrumenten werden die eingesetzten Managementtechniken verstanden. Durch die Festlegung auf bestimmte Managed Care-Instrumente wird somit das Wesen und das Konzept einer MCO konkretisiert. Auf verschiedensten Ebenen kann auf die Leistungserstellung indirekt, aber auch direkt, mit einer bestimmten Intensität Einfluss genommen werden. Bei der Ausgestaltung eines Managed Care-Konzeptes kann grundsätzlich zwischen vier verschiedenen Bereichen unterschieden werden. Von der Prämiengestaltung über die konkrete Leistungsgestaltung bis hin zur Qualitäts- und Kostenkontrolle der erbrachten Leistungen bieten sämtliche Managed Care-Instrumente die prinzipielle Möglichkeit eine gesteuerte Versorgung zu konkretisieren. Die Prämiengestaltung zielt vornehmlich darauf ab, das Verhalten der Versicherten zu steuern oder/und die Versorgungskosten zu minimieren. Abhängig von der konkreten Ausgestaltung der Prämien fällt die Einflussmöglichkeit unterschiedlich groß aus. Der Anreiz für Versicherte sich für eine Prämienform einzuschreiben, liegt in der Regel in der generell niedrigeren Prämienzahlung. Die Steuerungswirkung beispielsweise in einer Selbstbehalttarifierung liegt darin, möglichst nicht die Höhe des Selbstbehalts auszuschöpfen; darüber hinaus geht jedoch die Steuerungswirkung verloren. Zudem sollten chronisch Kranke hinreichend in der Prämiengestaltung berücksichtigt werden und z.B. durch eine regelmäßige Praxisgebühr nicht benachteiligt werden. Instrumente der Leistungsgestaltung zielen darauf ab, direkt in den Versorgungsprozess steuernd einzugreifen. Durch den ganzheitlichen Versorgungsansatz sollen Krankheiten (z.B. mittels Präventionsmaßnahmen) vermieden bzw. frühestmöglich erkannt und behandelt werden. Durch das Instrument des Gatekeepings kann einem unkoordinierten Behandlungsverlauf (einschließlich unnötigen (Doppel-)untersuchungen) entgegengewirkt und eine effiziente Versorgung garantiert werden. Ebenfalls können chronisch Kranke und multimorbide Krankheitsfälle durch die Instrumente der Leistungsgestaltung (wie Disease Management und Case Management) gezielt versorgt werden. Pendant zur Prämiengestaltung stellen die Instrumente Vergütung und Qualitäts- und Kostensteuerung dar. Hierdurch kann gezielt auf das Verhalten der Leistungserbringer eingewirkt werden. Qualitäts- und Kostensteuerungsinstrumente können unterschiedlich ausgestaltet werden. Guidelines ermöglichen den Therapieablauf seitens Leistungsfinanziers indirekt mitzubestimmen, um somit ineffizienter Leistungserbringung entgegenzuwirken. Eine zu starke Therapieeinschränkung stößt jedoch bei vielen Ärzten auf Kritik. Gleichfalls können utilization reviews und Evaluationsverfahren zur Qualitäts- und Kostensteuerung eingesetzt werden. Diese Instrumente begünstigen die Weiterentwicklung von Managed Care im Sinne eines lernenden Systems.

Auch ein Vergütungssystem kann auf unterschiedlichste Art ausgestaltet werden. Tendenziell gilt, je pauschaler und prospektiver die Vergütung ausgestaltet ist, desto größer die Gefahr zur Leistungsvorenthaltung. Erfolgt die Vergütung hingegen nach Einzelleistungen und wird am Ende einer bestimmten Zeitperiode gezahlt, besteht die Gefahr zur fragwürdigen Leistungsausweitung. Hier zeigt sich erneut das Dilemma zwischen Steuerungsmöglichkeit der Leistungserstellung und der von den beteiligten Akteuren geforderten Wahlfreiheit. Auch wenn die Arztwahlfreiheit in der praktischen Umsetzung nur eine untergeordnete Rolle spielt, stellt die prinzipielle Möglichkeit der Einschränkung einen bedeutenden Aspekt für die Einschreibung eines Versicherten in eine MCO dar. Ebenso wird der Arzt bei einer starken Fremdbestimmung durch eine MCO sich in seiner Therapiefreiheit eingeschränkt fühlen. Daher ist auch in der Wahl der Instrumente - abhängig vom Marktsegment - stets der geeignetste trade-off zwischen Leistungssteuerung und Wahlfreiheit zu suchen.