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private Pflegepflichtversicherung

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Das Original: Gabler Wirtschaftslexikon

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    Ausführliche Definition

    Inhaltsverzeichnis

    1. Begriff
    2. Versicherter Personenkreis
    3. Leistungsvoraussetzungen
    4. Pflegebedürftigkeit
    5. Leistungsumfang
    6. Beiträge
    7. Würdigungen

    Begriff

    Private Versicherung, die bei Pflegebedürftigkeit seit dem 1.1.1995 ambulante und seit dem 1.7.1996 auch stationäre Pflegekosten z.T. übernimmt. Die Höhe der versicherten Leistungen orientiert sich an den Pflegestufen. Die private Pflegepflichtversicherung ist – wie der Name bereits sagt – eine Pflichtversicherung und brancheneinheitlich organisiert. Es besteht Kontrahierungszwang. Die private Pflegepflichtversicherung und die soziale Pflegeversicherung bilden zusammen die gesetzliche Pflegeversicherung (BVerfG, Urteil vom 3.4.2001, 1 BvR 2014/95) 

    Versicherter Personenkreis

    Nach dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ schließen Privatversicherte ihre Pflegepflichtversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen ab, und gesetzlich Krankenversicherte erhalten den Versicherungsschutz in der sozialen Pflegeversicherung (SPV), vgl. §§ 1 II und III, 20 I, 21 SGB XI). Ausnahmen bestehen u.a. für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die in einer bestimmten Frist unwiderruflich eine private Pflegepflichtversicherung abschließen können (§ 22 I und II SGB XI). 

    Leistungsvoraussetzungen

    Der Anspruch auf Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung tritt wie in der sozialen Pflegeversicherung bei Pflegebedürftigkeit oder dem Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz (§ 45a SGB XI) ein.

    Pflegebedürftigkeit

    Nach Häufigkeit und Dauer des Hilfebedarfs sind drei Pflegestufen mit unterschiedlich hohen Leistungsansprüchen zu unterscheiden: Stufe I = „erheblich pflegebedürftig“, Stufe II = „schwer pflegebedürftig“ und Stufe III = „schwerst pflegebedürftig“ (§ 15 I Nr. 1, 2 und 3 SGB XI). Eine weitere – sog. Pflegestufe 0 – liegt vor, wenn bei dem Versicherten eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt wurde. Bei privat Pflegeversicherten werden die Pflegebedürftigkeit und die Pflegestufe i.A. der Versicherungsunternehmen durch Ärzte der MEDICPROOF GmbH festgestellt. Die MEDICPROOF GmbH ist ein Tochterunternehmen des Verbands der Privaten Krankenversicherung e.V. und der medizinische Dienst der privaten Pflegepflichtversicherung. 

    Leistungsumfang

    Die private Pflegepflichtversicherung ist der sozialen Pflegeversicherung im Leistungsumfang gleichgestellt (§ 23 I SGB XI). Sie trägt also die Kosten bei Pflegebedürftigkeit im gesetzlichen Umfang nach Maßgabe der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/PPV). Damit sind die Leistungen für alle Pflegebedürftigen innerhalb der einzelnen Pflegestufen I–III gleich, unterscheiden sich aber nach der Art und Form der Pflege (z.B. vollstationäre Heimunterbringung vs. häusliche Versorgung). Die einzelnen Leistungssätze wurden zum 1.7.2008 mit Inkrafttreten des Pflegeweiterentwicklungsgesetzes für alle Pflegestufen und -formen erhöht. Durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG von 2012, BGBl. I S. 2246) kamen zum 01.01.2013 Leistungen hinzu, insbesondere für Wohngruppen und Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz. Weitere Veränderungen ergaben sich zum 01.01.2015 durch das Erste Pflegestärkungsgesetz (PSG I, BGBl. I 2014 S. 2222). Hierdurch ergaben sich zum 1.1.2015 die nachfolgend auszugsweise dargestellten Leistungen.

     

     

    „Pflegestufe“ 0
    (§ 45a SGB XI) gem. § 123 II SGB XI

    Pflegestufe

    1

    Pflegestufe 1
    + Zuschlag nach § 123 III SGB XI

    Pflegestufe

    2

    Pflegestufe 2 + Zuschlag nach § 123 IV SGB XI

    Pflegestufe

    3

    Pflegegeld/Monat

    123 EUR

    244 EUR

    316 EUR

    458 EUR

    545 EUR

    728 EUR

    Niedrigschwellige Betreuungs­leistungen/Monat

    104 EUR / 208 EUR

    104 EUR

    104 EUR / 208 EUR

    104 EUR

    104 EUR / 208 EUR

    104 EUR

    Häusliche
    Pflegehilfe/Monat

    231 EUR

    468 EUR

    689 EUR

    1.144 EUR

    1.298 EUR

    1.612 EUR

    Härtefall 1.995 EUR

    Verhinderungs­pflege/Jahr

    1.612 EUR

    1.612 EUR

    1.612 EUR

    1.612 EUR

    1.612 EUR

    1.612 EUR

    Zuschuss für Wohn­umfeldver­besserungen/Maß­nahme

     4.000EUR

    4.000 EUR

    4.000 EUR

    4.000 EUR

    4.000 EUR

    4.000 EUR

    Kurzzeitpflege/Jahr

    1.612 EUR

    1.612 EUR

    1.612 EUR

    1.612 EUR

    1.612 EUR

    1.612 EUR

    Teilstationäre Pflege

    231 EUR

    468 EUR

    689 EUR

    1.144 EUR

    1.298 EUR

    1.612 EUR

    Vollstationäre
    Pflege

    123 EUR

    1.064 EUR

    1.064 EUR

    1.330 EUR

    1.330 EUR

    1.612 EUR

    Härtefall 1.995 EUR

    Wohngruppen-zuschlag in ambulant betreuten Wohn­gruppen

    205 EUR

    205 EUR

    205 EUR

    205 EUR

    205 EUR

    205 EUR

    Anschubfinanzier­ung zur Gründung von ambulant betreuten Wohn­gruppen

    2.500 EUR

    2.500 EUR

    2.500 EUR

    2.500 EUR

    2.500 EUR

    2.500 EUR

    Tab.: Leistungen nach PSGI.

    Durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) sind zum 1.1.2016 weitere Leistungsänderungen geplant und zum 1.1.2017 erfolgt die Umsetzung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs. Die privat Pflegeversicherten haben zudem Anspruch auf eine kostenfreie Pflegeberatung durch die COMPASS Private Pflegeberatung GmbH, einem Tochterunternehmen des Verbands der Privaten Krankenversicherung e.V.

    Beiträge

    Die Beiträge werden in der privaten Pflegepflichtversicherung nach Eintrittsalter und Gesundheitszustand auf der Grundlage des Kapitaldeckungsverfahrens kalkuliert. Es werden also auch Alterungsrückstellungen für das steigende Pflegerisiko im Alter gebildet. Die Beiträge sind limitiert: Es gilt ein Höchstbetrag, der sich am Höchstbetrag zur sozialen Pflegeversicherung orientiert (2015: 96,94 Euro). Kinder sind – analog zur sozialen Pflegeversicherung – beitragsfrei mitversichert. Zudem dürfen Vorerkrankungen von Versicherten nicht vom Versicherungsschutz ausgeschlossen werden. 

    Würdigungen

    Jede Generation von Versicherten sorgt durch die Bildung von Alterungsrückstellungen frühzeitig für ihr mit dem Alter steigendes Pflegerisiko vor. So wird – anders als in der umlagefinanzierten sozialen Pflegeversicherung – ein Kapitalstock zum Schutz vor dem demografischen Wandel und damit zur Entlastung der nachfolgenden Generationen aufgebaut. Die Beiträge zur privaten Pflegepflichtversicherung sind damit von Veränderungen in der Altersstruktur der Bevölkerung weitgehend unabhängig.

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