private Pflegepflichtversicherung

1. Begriff: Private Versicherung, die bei Pflegebedürftigkeit seit dem 1.1.1995 ambulante und seit dem 1.7.1996 auch stationäre Pflegekosten z.T. übernimmt. Die Höhe der versicherten Leistungen orientiert sich an den Pflegestufen. Die private Pflegepflichtversicherung ist eine Pflichtversicherung und brancheneinheitlich organisiert. Es besteht Kontrahierungszwang.

2. Versicherter Personenkreis: Nach dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ schließen Privatversicherte ihre Pflegeversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen ab, und gesetzlich Krankenversicherte erhalten den Versicherungsschutz in der Sozialen Pflegeversicherung (§§ 1 II und III, 20 I, 21 SGB XI). Ausnahmen bestehen u.a. für freiwillige Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die in einer bestimmten Frist unwiderruflich eine private Pflegepflichtversicherung abschließen können (§ 22 I und II SGB XI).

3. Leistungsvoraussetzungen: Der Anspruch auf Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung tritt wie in der Sozialen Pflegeversicherung nur bei Pflegebedürftigkeit ein.

4. Pflegebedürftigkeit: Nach Häufigkeit und Dauer des Hilfebedarfs sind drei Pflegestufen mit unterschiedlich hohen Leistungsansprüchen zu unterscheiden: Stufe I = „erheblich pflegebedürftig“, Stufe II = „schwer pflegebedürftig“ und Stufe III = „schwerst pflegebedürftig“ (§ 15 I Nr. 1, 2 und 3 SGB XI). Bei privat Pflegeversicherten werden die Pflegebedürftigkeit und die Pflegestufe im Auftrag der Versicherungsunternehmen durch Ärzte der Medicproof Gesellschaft für medizinische Gutachten mbH festgestellt, das ist ein Tochterunternehmen des Verbands der privaten Krankenversicherung e. V.

5. Leistungsumfang: Die private Pflegepflichtversicherung ist der Sozialen Pflegeversicherung im Leistungsumfang gleich gestellt. Sie trägt also die Kosten bei Pflegebedürftigkeit im gesetzlichen Umfang. Damit sind die Leistungen für alle Pflegebedürftigen innerhalb der einzelnen Pflegestufen I-III gleich, unterscheiden sich aber nach der Art und Form der Pflege (z.B. vollstationäre Heimunterbringung vs. häusliche Versorgung). Die einzelnen Leistungssätze sind zum 1.7.2008 mit Inkrafttreten des Pflegeweiterentwicklungsgesetzes für alle Pflegestufen und -formen erhöht worden (siehe Abbildung).

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6. Beiträge: Die Beiträge in der privaten Pflegepflichtversicherung werden nach Eintrittsalter und Gesundheitszustand entsprechend des Kapitaldeckungsverfahrens kalkuliert. Es werden also auch Altersrückstellungen für das steigende Pflegerisiko im Alter gebildet. Die Beiträge sind limitiert: Es gilt ein Höchstbetrag, der sich am Höchstbetrag zur sozialen Pflegeversicherung orientiert (2009: 71,66 Euro). Kinder sind – analog zur sozialen Pflegeversicherung – beitragsfrei mitversichert. Zudem dürfen Vorerkrankungen von Versicherten nicht vom Versicherungsschutz ausgeschlossen werden.

7. Bewertung: Jede Generation von Versicherten sorgt durch die Bildung von Alterungsrückstellungen frühzeitig für ihr mit dem Alter steigendes Pflegerisiko vor. So wird – anders als in der umlagefinanzierten sozialen Pflegeversicherung – ein Kapitalstock zum Schutz vor dem demographischen Wandel und damit zur Entlastung der nachfolgenden Generationen aufgebaut. Die Beiträge zur privaten Pflegepflichtversicherung sind damit von Veränderungen in der Alterstruktur der Bevölkerung weit gehend unabhängig.