Gesundheitsökonomische Evaluation

Inhaltsverzeichnis

1.  Studienformen der gesundheitsökonomischen Evaluation
2. Perspektive der gesundheitsökonomischen Evaluation
3. Kosten
4. Ein zentraler Bestandteil der gesundheitsökonomischen Evaluation ist die Be­stimmung der Kosten der einbezogenen Interventionsalternativen. Die Kosten­bestimmung gliedert sich in die folgenden Arbeitsschritte (1) Identifikation der relevanten Leistungserbringung und des erforderlichen Ressourceneinsatzes, (2) Mengenerfassung des Ressourcenkonsums und (3) Bewertung der eingesetzten Ressourcen.

Bei der gesundheitsökonomischen Evaluation werden Kosten und Outcomes (z.B. Auswirkungen auf Gesundheitsstatus und Lebenserwartung) von Gesundheitstechnologien verglichen. Der Technologiebegriff ist dabei - wie im Health Technology Assesssment - weit gefasst und beinhaltet diagnostische Verfahren (z.B. Magnetresonanzthomographie) und therapeutische Interventionen (z.B. Operationsprozeduren, Medikation oder Psychotherapien), aber auch Präventionsprogramme (z.B. Kampagnen für einen gesundheitsorientierten Lebensstil) und organisatorische Ansätze (z.B. Disease Management Programme).

 Studienformen der gesundheitsökonomischen Evaluation

Die grundsätzlichen Studienformen der gesundheitsökonomischen Evaluation sind
(1) Kosten-Minimierungs-Analyse,
(2) Kosten-Effektivitäts-Analyse,
(3) Kosten-Nutzwert-Analyse und
(4) Kosten-Nutzen-Analyse. Die Studienformen unterscheiden sich hinsichtlich der ausgewiesenen Outcomedimension. Die Outcomes lassen sich differenzieren in: klinische Parameter (wie Blutdruck oder Lungenfunktionskapazität), gesundheitliche Outcomes (wie Vermeidung eines Herzinfarkts), Lebenserwartung, Lebensqualität, qualitätsadjustierte Lebensjahre (QALYs) sowie monetäre Outcomes (Zahlungsbereitschaften).

Kosten-Minimierungs-Analyse: Bei der Kosten-Minimierungs-Analyse (cost minimisation analysis, CMA) werden nur die Kosten der Interventionsalternativen untersucht. Es ist dann unterstellt, dass die Interventionsalternativen bez. der (gesundheitsökonomisch relevanten) Effektparameter identisch sind. Ein entsprechender Nachweis sollte in einer klinischen Studie erfolgt sein.

Kosten-Effektivitäts-Analyse: Bei Kosten-Effektivitäts-Analysen (cost effectiveness analysis, CEA) werden die Outcomes in realen Einheiten gemessen. Es lassen sich klinische Parameter wie Blutdrucksenkung oder Lungenfunktionskapazitätsverbesserung und (intermediäre und finale) gesundheitliche Outcomes wie vermiedene Herzinfarkte, verhinderte Todesfälle oder gewonnene Lebensjahre berücksichtigen. Die Kosten-Effektivitäts-Analyse ist bes. geeignet wenn ein eindeutig dominanter Effektparameter identifizierbar ist. Die Bedeutung von Effektparametern sollte in CEAs aus der Patientenperspektive eingeschätzt werden. Insofern sind finale gesundheitliche Outcomes bes. relevant. Klinische Parameter sind bedeutsam, wenn sich - basierend bspw. auf epidemiologischen Studien - von den klinischen Parametern auf finale Outcomes schlussfolgern lässt. Kostenunterschiede und Effektivitätsunterschiede der Interventionsalternativen werden in CEAs zu Kosten-Effektivitäts-Relationen aggegiert.

Kosten-Nutzwert-Analyse: In Kosten-Nutzwert-Analysen (cost utility analysis, CUA) können gleichzeitig mehrere Outcomes berücksichtigt werden. Die Ergebnisparameter werden durch eine Bewertungs­vorschrift in Nutzen­ein­heiten überführt und sind damit aggregierbar. I.A. werden die globalen Ergebnisparameter Gewinn an Lebenszeit und Lebensqualität während der verbleibenden Lebenszeit zu einem Index aggregiert, den sog. qualitätsadjustierten Lebensjahren (quality-adjusted life years, QALYs). Ein QALY ist rechnerisch ein zusätzliches Lebensjahr in optimaler Gesundheit. Mit der Kosten-Nutzwert-Analyse wird es möglich, Interventionen bei unterschiedlichen Indikationen zu vergleichen - insbesondere auch nicht lebenszeitverlängernde Interventionen einzubeziehen (z.B. Vergleich eines Rücken­schul­pro­gramms bei chronischen Rückenschmerzen mit einer Bypass-Operation nach akutem Herzinfarkt).

Kosten-Nutzen-Analyse: Bei Kosten-Nutzen-Analysen (cost benefit analysis, CBA) werden nicht nur die Kosten, sondern auch die Outcomes in monetären Einheiten bestimmt. Damit wird erreicht, dass - wie bei der Ko­sten-Nutzwert-Analyse - gleichzeitig mehrere Ergebnisparameter in die Analyse ein­ge­hen. Darüber hinaus lassen sich Kosten und Nutzen direkt miteinander vergleichen und der Nettonutzen einer Intervention (gegenüber einer Alternativintervention) - als Differenz von Nutzen und Kosten - ableiten. Die CBA ermöglicht grundsätzlich, In­ve­sti­ti­onen in Gesundheit mit Investitionen in Bildung oder Umwelt zu vergleichen. Kosten-Nutzen-Analysen sind anspruchsvoll und insbesondere die Bewertung der Nutzenelemente ist teilweise problematisch.
Die Kosten-Nutzen-Analyse lässt sich aus der ökonomischen Wohlfahrtstheorie ableiten. Demgegenüber stellen Kosten-Effektivitäts- und Kosten-Nutzwert-Analyse zunächst entscheidungsanalytische Ansätze dar. Sie lassen sich aber - unter restriktiven Annahmen - in Kosten-Nutzen-Analysen überführen und sind dann auch wohlfahrtökonomisch basiert.

In Tabelle 1 sind die Studienformen der gesundheitsökonomischen Evaluation zusammenfassend dargestellt.

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Inkrementalanalyse: Gesundheitsökonomische Analysen basieren auf einem Vergleich von Interventionsalternativen (z.B. Stenting versus Bypass-Operation bei akutem Herzinfarkt). Bei dem Alternativenvergleich wird nicht primär auf die gesamten Kosten und Outcomes (gesundheitliche Effekte, QALYs oder monetäre Nutzen) der neuen Gesundheitstechnologie abgestellt, sondern - wie in Tabelle 1 dargestellt - auf die Kosten- und Outcomedifferenzen gegenüber den Vergleichsinterventionen (in einer sog. Inkrementalanalyse). Man bezeichnet diese Differenzen als inkrementale Kosten respektive inkrementale Effekte, QALYs oder Nutzen.

Perspektive der gesundheitsökonomischen Evaluation

Die gesundheitsökonomische Evaluation kann aus unterschiedlichen Perspek­tiven durch­geführt werden - z.B. aus derjenigen der Gesellschaft, der Kostenträger oder der Patienten - die unterschiedlichen Perspektiven sind dann jedoch eindeutig zu trennen. Gesundheitsökonomische Analysen sollten immer auch die gesellschaftliche Perspektive berücksichtigen, da Entscheidungen über die Allokation von Gesundheitsleistungen grundsätzlich ein gesell­schaftliches Optimum realisieren sollen (analog der Koordinations­institution Markt). Neben der gesellschaftlichen Perspektive können weitere Perspektiven eingenommen werden, wie z.B. diejenige der Finanzierungs­träger, Leistungserbringer oder der Patienten. Gesundheitstechnologien sollten auch aus der Perspektive der Entscheidungsträger untersucht werden um zu über­prüfen, ob gesellschaftliche Perspektive und Entscheidungsträger-Per­spektive zu identischen Einschätzungen des Programms gelangen - und damit ein aus gesellschaftlicher Perspektive (nicht) lohnendes Programm durch die Entscheidungsträger auch (nicht) umgesetzt wird. Mit der Perspektive werden - zumindest teilweise - auch Ziele und Ergeb­nis­para­meter und einzubeziehende Kostenkomponenten festgelegt. Bei der gesellschaftlichen Perspektive sind sämtliche Kosten und Nutzen in der Analyse zu berücksichtigen, unabhängig davon, bei wem sie anfallen. 

Kosten

Ein zentraler Bestandteil der gesundheitsökonomischen Evaluation ist die Be­stimmung der Kosten der einbezogenen Interventionsalternativen. Die Kosten­bestimmung gliedert sich in die folgenden Arbeitsschritte
(1) Identifikation der relevanten Leistungserbringung und des erforderlichen Ressourceneinsatzes,
(2) Mengenerfassung des Ressourcenkonsums und
(3) Bewertung der eingesetzten Ressourcen.