Pflegebedürftigkeit

Voraussetzung für Leistungen aus der sozialen und privaten Pflegeversicherung nach dem SGB XI.

1. Begriff: Pflegebedürftige sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mind. sechs Monate, und mit mindestens in der Schwere eines Pflegegrades bestehen (§§ 14 Abs. 1, 15 SGB XI). Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten sind Beeinträchtigungen in sechs Bereichen: (1) Mobilität; (2) kognitive und kommunikative Fähigkeiten; (3) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen; (4) Selbstversorgung; (5) Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen; (6) Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (§ 14 II SGB XI). Die Hilfe durch Dritte (Pflegeperson) besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.

2. Art und Umfang der Leistungen hängen ab von der Zuordnung der pflegebedürftigen Personen zu einem von fünf Pflegegraden: (1) Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 sind Personen mit geringen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten; Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 sind Personen mit erheblichen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten; Pflegedürftige des Pflegegrades 3 sind Personen mit schweren  Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten; Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 sind Personen mit schwersten  Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten; Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 sind Personen mit schwersten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (§ 15 SGB XI).

3. Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit: Die Pflegebedürftigkeit wird von den Pflegekassen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere unabhängige Gutachter geprüft. Der MDK hat den Versicherten in seinem Wohnbereich aufzusuchen. Erteilt der Versicherte diese Erlaubnis nicht, so können die Leistungen verweigert werden. Steht das Ergebnis der Begutachtung nach Aktenlage fest, kann auf die Untersuchung im Wohnbereich verzichtet werden. Der MDK teilt der Pflegekasse das Ergebnis der Prüfung mit und nimmt auch dazu Stellung, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist. Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem MDK die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Zur Gewährleistung einheitlicher Kriterien bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit haben die Spitzenverbände der Pflegekassen nach § 17 Abs. 2 SGB XI am 15.4.2016 Begutachtungsrichtlinien erlassen m.spät.Änd.

Die privaten Pflegeversicherungsunternehmen bedienen sich zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit eigener, privatrechtlich organisierter medizinischer Dienste.

4. Reformen: Eine Überprüfung und Erweiterung des Begriffs der Pflegebedürftigkeit wurde seit langem diskutiert. Die Bundesregierung hat in der letzten Legislaturperiode eine Neuregelung durch das Pflegestärkungsgesetz II vorgenommen. Die Zahl der Pflegestufen, jetzt Pflegegrade genannt, wurde dabei auf fünf erhöht, die Unterscheidung zwischen körperlichen und psychischen oder kognitiven Einschränkungen (insbes. Demenz)  ist entfallen, und das Begutachtungsverfahren wurde geändert. Die wesentlichen Teile der Neuregelung traten am 1. Januar 2017 in Kraft.

Vgl. auch Pflegeversicherung.