Case Management

I. Marketing:

Modell der Marketingorganisation, bei dem jeder Auftrag als ein Geschäftsvorfall behandelt wird, dessen gesamter Ablauf von einer Person (bzw. Stelle) betreut wird. Der Case Manager ist das Bindeglied zwischen dem Kunden und der Binnenorganisation des Unternehmens.

Das Case Management als Organisationsform eignet sich für alle Unternehmen, deren Produkte bzw. Dienstleistungen eine komplexe Marktbearbeitung erforderlich machen (Gebrauchsgüter, Investitionsgüter) und die durch enge, kontinuierliche Interaktionen mit den Kunden gekennzeichnet sind.

II. Health Care Management:

1. Begriff: Case Managament ist ein Instrument im Rahmen von Managed Care und umfasst die gezielte und übergreifende Leistungssteuerung von der Planung bis zur Evaluation von Behandlungsmaßnahmen, sog. Hochkostenfälle im Gesundheitswesen.

2. Merkmale: Case Management setzt zum einen auf der individuellen Ebene des Patienten an, wodurch das Selbstmanagement und die Eigenverantwortung des Patienten gestärkt werden soll (Empowerment und Compliance). Zum anderen bezieht sich Case Management auf die institutionelle Ebene. Hierdurch soll die Koordination von Sach- und Dienstleistungen und Kooperationsbeziehungen zu einzelnen Leistungserbringern gefördert werden. Durch die strukturierte und kontinuierliche Begleitung einzelner Hochkostenfälle soll die Versorgungsqualität unter effizientem Ressourceneinsatz gefördert werden. Symptomverschlechterungen sollen frühzeitig erkannt und die Therapie ggf. angepasst werden. In den USA wurde das Case Management ursprünglich zur Betreuung von Kranken durch Pflegekräfte und Sozialarbeiter eingesetzt. Durch die vermehrte Etablierung von Managed Care gewinnt das Case Management zunehmend an Bedeutung. Obwohl sich das Konzept in Deutschland noch in den Anfängen befindet, sind mittlerweile in der Praxis zahlreiche, sehr unterschiedliche Modellprojekte anzutreffen: klassisches Fallmanagement in der Medizin, Pflegeprozessmanagement in der Pflege, aber auch Unterstützungsmanagement in der Sozialarbeit und Rehabilitationsmanagement in der Rehabilitation.

3. Unterschied zu verwandten Behandlungsformen: a) Disease Management: Im Gegensatz zum Disease Management liegt der Schwerpunkt nicht in der Betreuung eines Patientenkollektivs durch mehrere Betreuer, sondern in der Einzelfallbetreuung. Zusätzlich wird kein komplettes Krankheitsbild abgedeckt, sondern gezielt ein Behandlungsplan (Care Plan) an den Bedürfnissen des Patienten und den Anforderungen des Auftraggebers ausgerichtet.

b) Gatekeeping: Beiden Formen ist die Übernahme eines bestimmten Versorgungsprozesses durch einen Betreuer gemein. Im Gegensatz zum Gatekeeper führt der Case Manager aber keine Diagnosen sowie Behandlungen durch und verschreibt auch keine Medikamente.

4. Typische Krankheitsbilder die durch Case Management vorrangig betreut werden sind AIDS, Schlaganfall, Transplantationen, Kopfverletzungen, schwere Verbrennungen, Risikoschwangerschaften und -geburten, Rückenmarksverletzungen, neuromuskuläre und psychische Erkrankungen. Des Weiteren können Aufgreifkriterien wie überlange Liegezeiten, fehlgeschlagene Operationen, hohe Fallkosten und sich widersprechende Behandlungen oder langwierige Behandlungen mit Schmerzmitteln oder Antidepressiva Anlass zum Case Management geben.

5. Auftraggeber: Der Case Manager kann im Auftrag von Leistungsfinanziers oder Leistungserbringern tätig sein. Insbesondere die nach Kopfpauschalen vergüteten Leistungserbringer haben einen großen Anreiz, eine optimale Kosten-Nutzen-Struktur im Behandlungsverlauf zu erzielen. Auch Leistungsfinanziers wie Krankenkassen und ebenfalls der Patient bzw. dessen Angehörige können den Auftrag zum Case Management erteilen.

6. Wesentliche Funktionen des Case Managers: a) Behandlungsorientierte Aktivitäten bilden den Schwerpunkt der Arbeit des Case Managers und umfassen alle Aktivitäten, die einen effizienten medizinischen und pflegerischen Behandlungsprozess für den Patienten sicherstellen. Inbegriffen ist hierbei die Kommunikation des Case Managers mit dem Patienten und sämtlichen Leistungserbringern. Die Kommunikation bildet die Grundlage zur Planung, Steuerung und Evaluation der Behandlung von der Erstbehandlung bis hin zum Entlassungsmanagement. Eine patientenorientierte Versorgung steht hierbei gleichrangig auf der Stufe einer effizienten Versorgung.

b) Finanzielle Beratung: Der Case Manager fungiert in dieser Funktion als Vermittler von kostengünstigen bis hin zu kostenlosen Versorgungsangeboten zwischen Leistungsfinanzier, -anbieter und Patient. Gespräche zur Kostenübernahme bis hin zur Haushaltsbudgetberatung bei finanziellen Engpässen des Patienten sind Teil dieser Funktion.

c) Berufsorientierte Funktion: Hier gilt es den Patienten gezielt ins Berufsleben zu re-integrieren. Bspw. erfolgen seitens des Case Managers Gespräche mit dem Arbeitgeber über zukünftige Erwartungen an die betreffende Person oder aber auch koordinierende Maßnahmen für Weiterbildungsaktivitäten.

7. Ablauf: a) Informationsphase: Fallabhängig erfolgt ausgehend von den individuellen Anforderungen des Auftraggebers und in Abhängigkeit des vorliegenden Krankheitsbild eine Bestandsaufnahme. Details zur Kostenübernahme und den Einzelheiten der Behandlung werden erfasst. Zudem wird das Gespräch mit dem Patienten und sämtlichen am Behandlungsprozess beteiligten Akteuren gesucht.

b) Planungs- und Berichtphase: Ausgehend von den Bedürfnissen des Patienten wird ein Behandlungsplan erstellt. Dieser wird unter Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsaspekten geplant, mit den Betroffenen diskutiert und dem Auftraggeber als Empfehlung vorgelegt. Kosten-Nutzenanalysen zur Überprüfung von Effizienzpotentialen in der Behandlung können in den Bericht integriert werden. Der Bericht ist durch den Auftraggeber zu legitimieren, ggf. anzupassen und in regelmäßigen Abständen zu aktualisieren.

c) Implementations- und Evaluationsphase: Nach Genehmigung des Behandlungsplans durch den Auftraggeber ist der Case Manager für die Umsetzung der Maßnahmen verantwortlich. Eine kontinuierliche Überprüfung des Behandlungsverlaufs erfolgt durch telefonische Rücksprachen mit den Leistungserbringern, regelmäßige Besuche, Evaluation von Behandlungsergebnissen als auch durch die Überprüfung des vorgegebenen Zeitplans.