selektives Kontrahieren

1. Begriff: Selektives Kontrahieren umfasst individuelle Vertragsbeziehungen eines Leistungsfinanziers (Managed-Care-Organisation, MCO) mit Leistungserbringern, insbesondere im Rahmen des Einzelvertragssystems von Managed Care und integrierter Versorgung. Vertragsinhalt sind konkrete Leistungen, die durch den Leistungsfinanzier übernommen werden.

2. Merkmale: Grundsätzlich ist zwischen zwei Formen selektiven Kontrahierens zu unterscheiden: a) closed panel: Leistungserbringer und -finanzier schließen einen Ausschließlichkeitsvertrag ab. Der Vertragsinhalt beschränkt sich auf die Leistungserbringung an der MCO angehörigen, Versichertenklientel;

b) open panel: Der Leistungserbringer darf auch Patienten anderer Leistungsfinanziers behandeln.

3. Ziele: a) Kosteneinsparungen durch aktive Kostensteuerung seitens MCO;

b) qualitativ hochwertige Versorgung durch gezielte Auswahl von Leistungserbringern nach bestimmten Kriterien wie Fähigkeiten, Reputation etc. Dabei schließen sich Steigerung der Qualität und Wirtschaftlichkeit grundsätzlich nicht aus, sondern können einander bedingen. Die gezielte Steuerung der Versicherten seitens MCO ermöglicht z.B. Lernkurveneffekte bei den Leistungserbringern. Diese wiederum führen zur Optimierung von Struktur-, Prozess und Ergebnisqualität und begünstigen eine zweckmäßige Kostenstruktur.

c) Verbesserte Kapazitätenplanung einer MCO durch gezielten Einkauf von Leistungen nach versorgungsrelevanten Aspekten.

4. Bedeutung: Selektives Kontrahieren ist das bedeutendste Instrument von Managed Care und Integrierter Versorgung sowie wesentliche Vorraussetzung für eine qualitativ hochwertige und effiziente Gesundheitsversorgung. Es nimmt eine Schlüsselrolle in einem auf Wettbewerb ausgerichteten Gesundheitswesen ein und ermöglicht ein zielgerichtetes Gesundheitsmanagement. Insbesondere in Ballungsgebieten mit vielen Leistungserbringern erweist sich das Instrument als besonders wirksam. Zudem kann eine MCO ihre Verhandlungsmacht v.a. gegenüber Leistungserbringern einsetzen. Tendenziell besteht aber ein genereller Zielkonflikt zwischen Verhandlungsmacht und Wettbewerbsposition einer MCO: je größer der Leistungserbringer, desto geringer ist die Verhandlungsmacht einer MCO; hohe Marktanteile und eine starke Wettbewerbsposition gegenüber anderen Konkurrenten sind jedoch v.a. durch Vertragsabschlüsse mit großen Leistungserbringern zu realisieren; und vice versa.

5. Verfahren: a) allgemein: Die grundsätzliche Auswahl potentieller Vertragspartner erfolgt über den Prozess des sog. credentialing. Hierdurch sollen sämtliche Merkmale der Bewerber überprüft und abgebildet werden, die Vorraussetzung für eine qualitativ hochwertige und effiziente Versorgung sind und somit Auswahlkriterium für eine MCO zum Vertragsschluss.

b) speziell: Eine Vielzahl der MCOs in den USA orientiert sich an den Kriterien von Akkreditierungsorganisationen wie die der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisation (JCAHO) oder dem National Committee for Quality Assurance (NCQA). Das NCQA-Verfahren ist in zwei Phasen unterteilt und verwendet das von der Organisation aufgestellte Indikatorensystem HEDIS (Health Plan Employer Data and Information Set). In der ersten Phase erfolgt eine Erstbewertung der potentiellen Vertragspartner. Der Ruf des Krankenhauses mit dem der Bewerber vorwiegend zusammenarbeitet ist bedeutsam. Weitere Kriterien sind v.a. die Ausbildung, der Gesundheitsstatus seines Patientenpools aber auch Fremdsprachenkenntnisse oder besondere Interessengebiete. Die Erstbewertung ist durch eine Praxisbegehung abzuschließen, die Auskunft über die Struktur und Rechnungsführung der Praxis geben soll. Die zweite Phase - das sog. recredentialing - fordert eine regelmäßige Überprüfung bestimmter Daten des Leistungserbringers (Sprechstundenzeiten, Zahl der Überweisungen, Arzneimittelausgaben etc.) sowie eine periodische Begehung der Praxen von Primärärzten, Gynäkologen und Fachärzten mit überdurchschnittlich hohem Umsatz.

6. Rahmenbedingungen in Deutschland: Auch in Deutschland werden im Rahmen neuer Versorgungsformen zunehmend Möglichkeiten zum selektiven Kontrahieren gesetzlich verabschiedet. Vertragsmöglichkeiten und -partner - abweichend von den Regelungen der Regelversorgung - sind abhängig von der Vertragsart.

7. Kritik: Selektives Kontrahieren wird sehr kontrovers diskutiert weil es die Verhandlungsmacht der Einkäufer stürzt. Hier entsteht die Gefahr, dass Leistungserbringer zulasten von Patienten Entscheidungen treffen.