Integrierte Versorgung

1. Historische Entwicklung und gesetzliche Rahmenbedingungen: Bereits seit Ende der 1980er-Jahre zielen die Gesundheitsreformen darauf ab, das Gesundheitswesen strukturell neu auszurichten und einzelne Versorgungsbereiche enger miteinander zu verzahnen. Eine ganz neue Bedeutung erhielt die integrierte Versorgung aber durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) von 2004. Durch die Neudefinition der §§ 140 SGB V erhielt diese Organisationsform einen immensen Spielraum. Bisherige Reformmaßnahmen ließen nur begrenzte Ausgestaltungsmöglichkeiten konkreter Programme zu. Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz wurden erstmals die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) explizit als Vertragspartner nicht mehr vorgesehen. Stattdessen können nunmehr einzelne Ärzte und Ärztenetze im Rahmen des Einzelvertragssystems direkte Vertragspartner der Krankenkassen werden (selektives Kontrahieren). Bis auf die oberste Zielvorgabe, eine patientenorientierte und sektorenübergreifende bzw. interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung voranzutreiben, ist die konkrete Ausgestaltung der Verträge zu Inhalten und Vergütung den Vertragsparteien überlassen. Zudem können Krankenkassen mit Managementgesellschaften, die nicht direkter Versorger sind, kontrahieren. Die bis Ende 2008 geltende Anschubfinanzierung eröffnete neue finanzielle Perspektiven für die Vertragspartner. So musste seit 2004 jede Krankenkasse ein Prozent der Gesamtvergütung sowie der Krankenhausvergütung zur Förderung der integrierten Versorgung einbehalten (680 Mio. Euro per anno). Zusätzlich wurde die Beitragssatzstabilität für IV-Verträge aufgehoben. Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz von 2007 erfuhr die integrierte Versorgung eine weitere Aufwertung. Zur besseren Verzahnung der einzelnen Leistungsbereiche des Gesundheitssystems wurde die Pflegeversicherung als weiterer möglicher Vertragspartner zur integrierten Versorgung eingebunden. Zusätzlich legt der Gesetzgeber eine stärkere Betonung auf eine bevölkerungsbezogene flächendeckende Versorgung, die derzeitig eher selten in der Praxis umgesetzt wird. Den Krankenkassen werden neue Möglichkeiten gegeben, ihren Versicherten Wahltarife anzubieten. Zu beachten ist, dass sämtliche IV-Verträge nicht dem Kontrahierungszwang unterliegen, sondern alle Vertragsparteien (Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte) freiwillig an einem Programm teilnehmen können. Hieraus ergibt sich ein besonderer Anreiz, IV-Programme für ihre Akzeptanz in der Praxis an den Bedürfnissen aller Beteiligten auszurichten.

2. Strukturelle Rahmenbedingungen und Ziele:  Es gibt keine einheitliche Definition zur integrierten Versorgung. Die integrierte Versorgung entstand im Kontext des Managed Care-Konzepts, das in den USA seinen Ursprung hat. Gemäß § 140a SGB V soll mittels integrierter Versorgungsformen eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung ermöglicht werden. Die Integrierte Versorgung kann aber weitreichender als die im Gesetzestext augenscheinliche Definition interpretiert werden. Generell versteht man unter integrierter Versorgung sektoren- und/oder berufsfeldübergreifende Versorgung. Treiber für die integrierte Versorgung sind der demografische Wandel und das damit einhergehende veränderte Krankheitspanaroma mit chronischen Erkrankungen und Multimorbidität. Ziel ist es mittels verschiedener Instrumente eine bessere Verzahnung der Leistungsbereiche der GKV-Versorgung zu ermöglichen. Dadurch sollen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätspotentiale mobilisiert werden. Ein optimiertes Management entlang des Behandlungsprozesses soll den Patienten in den Mittelpunkt stellen und eine richtige Diagnose, zur richtigen Zeit am richtigen Ort gewährleisten. Ziel im Sinne des Managed Care-Konzepts ist es, eine gesteuerte Versorgung unter medizinischen und betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten zu erzielen um dadurch Wirtschaftlichkeits- und Qualitätspotentiale freizusetzen. Die Möglichkeit zur Kontraktion der Krankenkassen mit Managementgesellschaften eröffnet hierbei neue Chancen, den Versorgungsprozess stärker unter Effizienzgesichtspunkten zu organisieren. Im Sinne der allgemeinen Managementlehre handelt es sich bei der integrierten Versorgung um die Optimierung von Wertschöpfungsketten.

3. Konkrete Ausgestaltung: a) Horizontale und vertikale Integration: Die integrierte Versorgung kann in die horizontale und vertikale Integration unterschieden werden. Die Konzentration der vertikalen Integration liegt in der sektorenübergreifenden Leistungserbringung (z.B. Hausarzt mit Facharzt). Die horizontale Integration zielt hingegen auf die interdisziplinär-fachübergreifende Zusammenarbeit einzelner Leistungserbringer binnen eines Sektors ab (z.B. verschiedene Fachärzte).
b) Integrationstiefe und Integrationsbreite: In Abhängigkeit der konkreten Ausgestaltung eines IV-Programms kann die Integration unterschiedlich tief ausfallen: von der Integration einzelner Leistungsbereiche eines Sektors bis hin zur vollständigen Integration sämtlicher am Versorgungsprozess beteiligten Leistungsanbieter über alle Sektoren hinweg. Mittels der Indikationsbreite wird ex ante das Versichertenkollektiv definiert, welches durch das konkrete Programm gezielt angesprochen werden soll. Die Indikationsbreite kann sich auf eine spezifische Indikation beschränken (indikationsbezogen). Das von der Gesetzgebung erklärte Ziel ist jedoch die Indikationsbreite auf gesamte Populationen und somit auf unterschiedlichste Indikationen auszudehnen (indikationsübergreifend). Bislang wurden weitestgehend indikationsbezogene Programme realisiert, vorrangig in Form von Disease-Management-Programmen. Der Vorteil liegt hierbei in der eindeutigen Konzentration auf eine konkrete Indikation: Behandlungsleitlinien und klinische Behandlungspfade können leichter entwickelt werden, die Evaluation der Programme hinsichtlich Qualität und Kosten ist einfacher und auch die Programmausschreibung der Krankenkassen kann eindeutiger formuliert werden.
c) Zielgruppenauswahl: Bei der Auswahl der Zielgruppen können verschiedene Kriterien herangezogen werden. Besondere Bedeutung gewinnt seit der Verabschiedung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) in 2007 die epidemiologischen Kriterien Indikation und Schweregrad. Demnach hat das Bundesversicherungsamt Krankheitsbilder identifiziert, denen in der Gesundheitsversorgung aufgrund ihrer ökonomischen Fallschwere, Prävalenz und vermuteten Verbesserungspotentiale besondere Beachtung zukommen soll. Ähnlich der Anschubfinanzierung bieten diese Indikationen durch ihre gesonderte finanzielle Berücksichtigung einen ökonomischen Anreiz integrierte Versorgungsformen schwerpunktmäßig an ihnen auszurichten. Zusätzlich können weitere Kriterien zur Marktsegmentierung herangezogen werden. Beispiele hierfür sind soziodemografische Kriterien wie Geschlecht, Alter und Beruf, verhaltensorientierte Kriterien wie Einschreibe- oder Compliancewahrscheinlichkeit (Compliance) oder aber auch geografische Kriterien. Mittels Routinedaten der Krankenkassen ist es möglich, umfangreiche Analysen zu Krankheitsgruppen, Behandlungsverläufen durchzuführen. Auf Grundlage der sich daraus ergebenden Daten kann die Kosten-Effektivität der geplanten IV-Programme prognostiziert werden.
d) Instrumente: Instrumente der integrierten Versorgung stellen wesentliche Elemente von Managed Care dar. Durch sie erfährt ein Programm seine konkrete Ausgestaltung. Die Neuregelungen der §§ 140 a - d SGB V eröffnen einen erheblichen Spielraum in der Entwicklung konkreter Programme. Sämtliche gesetzlich legitimierte Instrumente bzw. Integrationsformen können miteinbezogen werden. Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz hat das bedeutende Instrument des selektiven Kontrahierens auch in Deutschland Legitimation erfahren. Ebenfalls können seit 2004 und müssen seit 2007 Krankenkassen ihren Versicherten ein Hausarztmodell anbieten. Die hausarztzentrierte Versorgung (Gatekeeping) geht auf das Gatekeepingprinzip von Managed Care zurück und verpflichtet eingeschriebene Versicherte für mindestens ein Jahr bei Erstkonsultation einer Krankheit grundsätzlich einen vorab festgelegten Hausarzt aufzusuchen, welcher den weiteren Verlauf der Behandlung koordiniert. Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde die Instrumentenvielfalt weiter ausgebaut. So ist es nun den Krankenkassen erlaubt, allen ihren Versicherten sämtliche Formen der Prämiengestaltung wie Selbstbehalttarifierung oder Beitragsrückerstattung anzubieten. Auch die bedeutenden indikationsbezogenen Instrumente Disease Management und Case Management gewinnen in der Praxis zunehmend an Bedeutung und werden durch die besondere Berücksichtigung von 80 chronischen Krankheiten im verabschiedeten Morbi-RSA finanziell unterstützt.