Selbstbeteiligung

I. Versicherungswirtschaft:

Selbstbehalt, Zuzahlunge; Begriff: Im Schadenfall trägt der Versicherungsnehmer bis zur vereinbarten Selbstbeteiligung den Schaden selbst. Es gibt Selbstbeteiligungen als feste Euro-Beträge, als Prozentanteile der Versicherungssumme oder der Entschädigungsgrenze und als Prozentanteile des Schadens, ggf. mit fester Euro-Grenze für den Schaden, der mindestens bzw. höchstens vom Versicherungsnehmer getragen werden muss.

2. Ziele: Selbstbeteiligungen vermeiden hohe Schadenregulierungskosten bei Kleinst- und Bagatellschäden, stärken die Eigenverantwortung des Versicherungsnehmers und dämmen eine durch die Anreize der Versicherung verursachte Erhöhung von Schadenswahrscheinlichkeit und/oder Schadenshöhe (Moral Hazard) ein. Ferner reduzieren sie die Anzahl von Schäden im Fall eines Kumuls und erleichtern so die Schadenregulierung bei einem Kumulereignis. Zudem reduzieren Selbstbeteiligungen z.B. in der Elementargefahrenversicherung die Schadenvarianz über die Zeit und damit das erforderliche Risikokapital.

II. Health Care Management:

1. Begriff: Beschreibt den Anteil an den Behandlungskosten, welche durch den Patienten selbst getragen werden. Synonym können auch die Begriffe Selbstbehalt, Copayment oder Selbstbeteiligung verwendet werden. Die Zuzahlungen werden in der gesetzlichen Krankenversicherung zusätzlich zu den regulären Versicherungsbeiträgen erhoben.

2. Funktionen der Zuzahlung: Die Zuzahlungen dienen zum einen der Finanzierung der Versorgungskosten (Finanzierungsfunktion). Zum anderen soll durch die Zuzahlung eine  übermäßige oder unnötige Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen gesteuert werden (Steuerungsfunktion). Allerdings steht zur Diskussion, dass Zuzahlungen zu einer Fehlsteuerung führen können, d.h. hohe Zuzahlungen können eventuell den Zugang zu einer nötigen Behandlung verhindern oder verzögern. Um eine Benachteiligung von einzelnen Versichertengruppen zu vermeiden, können Zuzahlungsbefreiungen oder Zuzahlungshöchstgrenzen definiert und eingeführt werden. – 3. Umsetzung im deutschen Gesundheitswesen: Die gesetzlichen Regelungen sind im Sozialgesetzbuch V  § 61 und § 62 festgelegt. In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht eine Zuzahlungspflicht für ambulante und stationäre Behandlungen, für stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen, Fahrkosten, Arznei- und Verbandsmittel, Heil- und Hilfsmittel,  häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfen und Zahnersatz. Durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) aus dem Jahr 2004 wurden die Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung neu strukturiert. Beispielsweise werden für Behandlungen im stationären Bereich  seither Zuzahlungen in Höhe von 10 Euro täglich für einen maximalen Zeitraum von 28 Tagen erhoben. Für die Zuzahlungen wurden individuelle Belastungsgrenzen definiert und gesetzlich verankert. Für die Versicherten bedeutet dies eine Belastung durch die Zuzahlungen in Höhe von maximal  2 Prozent des Jahresbruttoeinkommens. Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind von Zuzahlungen, ausgenommen sind Fahrtkosten, befreit. Die Belastungsgrenze für Chronisch Kranke liegt bei einem 1 Prozent der Bruttoeinnahmen. Besonders günstige Medikamente (mind. 30 Prozent günstiger als der Festbetrag) und Medikamente die auf Basis besonderer Rabattverträge durch die Krankenversicherung eingekauft werden, können zu einer Zuzahlungsbefreiung durch die Krankenkasse für den Versicherten führen. Ähnliche Ermäßigungen können dem Versicherten durch das Angebot eines Wahltarifs nach dem § 53 des SGB V ermöglicht werden.