Krankenversicherung

Teil des Systems der sozialen Sicherung. Dazu gehören: 1. Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die entweder als Pflichtversicherung unter den Voraussetzungen der §§ 5 ff. SGB V besteht oder unter im Einzelnen geregelten Voraussetzungen als freiwillige Versicherung (Versicherungsberechtigung, vgl. §§ 9 ff. SGB V) geführt werden kann. Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Krankenkassen.

2. Private Krankenversicherung (PKV), die für die Krankenvollversicherung nur dem Personenkreis offen steht, der nicht versicherungspflichtig ist oder unter den Voraussetzungen des § 8 SGB V auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit ist. Die Private Krankenversicherung kommt durch Abschluss eines privatrechtlichen Versicherungsvertrags zwischen dem Versicherungsnehmer und einem privaten Versicherungsunternehmen zustande. Die Versicherungsunternehmen, die Versicherungsverträge zur Absicherung des Krankheitsrisikos abschließen, unterliegen der Aufsicht durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin).

I. Gesetzliche oder soziale Krankenversicherung:

1. Begriff: Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist der älteste Zweig der Sozialversicherung  und wurde 1883 gegründet. Sie ist die durch das Sozialgesetzbuch V normierte  Pflichtversicherung gegen das Krankheitsrisiko. In der GKV sind etwa 90 Prozent der deutschen Bevölkerung versichert.

2. Aufgabe und Träger: Gemäß § 1 SGB V hat die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder den Gesundheitszustand zu verbessern. Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts, die Krankenkassen. Diese sind nach den Kassenarten Allgemeine Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen, landwirtschaftliche Krankenkassen, Knappschaft Bahn-See, Ersatzkassen gegliedert und arbeiten nach dem Prinzip der Selbstverwaltung.

3. Versicherte: Arbeiter oder Arbeitnehmer sind automatisch in der GKV versicherungspflichtig, wenn sie ihren Wohnsitz in Deutschland haben und ihr regelmäßiges Bruttojahresentgelt die gesetzliche festgeschriebene Versicherungspflichtgrenze nicht überschreitet. Versicherungsfrei sind sie erst dann, wenn ihr regelmäßiges Bruttoentgelt in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren die Versicherungspflichtgrenze überstiegen hat. Im Jahr 2008 betrug die Versicherungspflichtgrenze monatlich 4.050 Euro oder 48.600 Euro jährlich. In diesem Fall können sie entscheiden, ob sie in der GKV verbleiben oder in die PKV wechseln. Neben den Arbeitern und Arbeitnehmern sind darüber hinaus auch Studenten, Praktikanten,  Auszubildende, Rentner (wenn sie in der 2. Hälfte des Erwerbslebens überwiegend Mitglied in der GKV oder dort familienversichert waren), behinderte Menschen (die in einer anerkannten Werkstätte beschäftigt sind oder an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen), Empfänger von Arbeitslosengeld (II), landwirtschaftliche Unternehmer, Künstler und Publizisten in der GKV pflichtversichert. Des Weiteren besteht eine Versicherungspflicht für die Bürger, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben. Die gesetzliche Krankenversicherung umfasst auch eine beitragsfreie Familienversicherung. Danach sind Ehe- und eingetragene Lebenspartner sowie Kinder (bis zu einem bestimmten Alter) mitversichert.

4. Finanzierung und Leistung: Versicherte haben Anspruch auf Leistungen, die die Gesundheit erhalten und Krankheiten vorbeugen, kennen, heilen, ihre Verschlimmerung verhüten oder Krankheitsbeschwerden lindern. Dies umfasst die notwendige ärztliche Behandlung und die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln. Dabei arbeitet die GKV nach den Strukturprinzipien des Solidaritätsprinzips und des Sachleistungsprinzips. Finanziert werden die Leistungen der GKV hauptsächlich durch einkommensabhängige Beiträge. Dieser einheitliche Beitragssatz in der Krankenversicherung wird paritätisch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern gezahlt. Dabei gilt jedoch die Beitragsbemessungsgrenze. Seit dem 1.7.2005 zahlen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung zusätzlich einen einkommensabhängigen Beitrag von 0,9 Prozent, an dem die Arbeitgeber und die Rentenversicherungsträger nicht beteiligt sind. Für versicherte Familienangehörige werden keine Beiträge erhoben. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich. Daher müssen sie sich an bestimmten Leistungen beteiligen (Zuzahlungen).

5. Reformen: Durch das GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde nicht nur der Gesundheitsfonds zum 1.1.2009 eingeführt, sondern auch die Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten der Versicherten erweitert.

II. Private Krankenversicherung :

Begriff:  Private Krankenversicherung (PKV) bezeichnet die Gesamtheit der privatrechtlich organisierten Versicherungswirtschaft (Versicherungen oder Versicherungen auf Gegenseitigkeit), die eine Absicherung gegen Krankheitskosten anbietet. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen sind im Verband der privaten Krankenversicherung organisiert und unterliegen der Aufsicht durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Etwa 10 Prozent der Bürger in Deutschland sind in der PKV versichert. – 2. Versicherte: Im Gegensatz zur Gesetzlichen Krankenversicherung sind in der PKV nur Arbeitnehmer versichert, deren Bruttojahreseinkommen oberhalb der gesetzlich festgelegten Versicherungspflichtgrenze liegt. Darüber hinaus können sich auch Selbstständige, Beamte (einkommensunabhängig) und Freiberufler vollversichern. Private Zusatzversicherungen sind dagegen für jeden Bürger möglich. Eine beitragsfreie Mitversicherung für Familienmitglieder wie in der GKV gibt es bei privaten Krankenversicherungsunternehmen nicht. – 3. Leistungen und Finanzierung: Private Krankenversicherungsunternehmen bieten in Deutschland sowohl Vollversicherungen als auch ergänzenden Versicherungsschutz über Zusatzversicherungen. In der PKV sind die Versicherten selbst Vertragspartner des Arztes oder des Krankenhauses.  Dabei gilt das Kostenerstattungsprinzip, wonach die Versicherten zunächst finanziell in Vorleistungen gehen und die entstandenen Kosten anschließend mit der Krankenkasse abrechnen. Art und Umfang des Versicherungsschutzes sind im Allgemeinen grundsätzlich nicht gesetzlich geregelt, sondern richten sich nach den Versicherungsbedingungen und den vereinbarten Tarifen, die zwischen den Vertragsparteien ausgehandelt werden. Die Prämien zur Privaten Krankenversicherung werden individuell und risikoäquivalent kalkuliert. Sie richten sich nach den Risikofaktoren Gesundheitszustand/Vorerkrankungen, Lebensalter bei Eintritt in die Versicherung und dem Geschlecht sowie dem Umfang der abzusichernden Leistungen. Für die im Alter steigende Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird eine Alterungsrückstellung gebildet. – 4. Reformen: Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 ergaben sich auch Veränderungen für den Bereich der PKV. Das Gesetz schreibt vor, dass es seit 1.1.2009 einen bezahlbaren und umfassenden Krankenversicherungsschutz für alle Bürger geben muss. Aus diesem Grund müssen die Privaten Krankenversicherungen, neben ihren bestehenden Tarifen, einen Basistarif anbieten, der den Standardtarif ersetzt. Der Leistungsumfang dieses Tarifes muss in Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen der GKV vergleichbar sein. Der Basistarif, zu dem Kontrahierungszwang besteht, ist zunächst für alle Neu- Privatversicherten und die Personen ohne Versicherungsschutz, die ehemals PKV-versichert waren oder systematisch der PKV zuzuordnen sind, zugänglich. Die Prämie für diesen Tarif richtet sich nach dem Eintrittsalter und dem Geschlecht des Versicherten, nicht nach seinem Gesundheitszustand. Risikozuschläge, wie in anderen PKV-Tarifen, gibt es hierbei nicht. Der Höchstbeitrag darf zudem den durchschnittlichen Höchstbeitrag in der GKV nicht überschreiten. Neben der Einführung eines Basistarifs schreibt das Gesetz auch die Übertragbarkeit von Alterungsrückstellungen bei einem Tarif- oder Versicherungswechsel unter festgelegten Bedingungen vor.