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Krankenversicherung

Definition

Die Krankenversicherung trägt die Kosten für medizinische Behandlung, Arzneimittel sowie Heil- und Hilfsmittel.

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    Ausführliche Definition

    Inhaltsverzeichnis

    1. Allgemein
    2. Gesetzliche oder soziale Krankenversicherung
    3. Private Krankenversicherung

    Allgemein


    Teil des Systems der sozialen Sicherung. Dazu gehören: 1. Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die entweder als Pflichtversicherung unter den Voraussetzungen der §§ 5 ff. SGB V besteht oder unter im Einzelnen geregelten Voraussetzungen als freiwillige Versicherung (Versicherungsberechtigung, vgl. §§ 9 ff. SGB V) geführt werden kann. Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Krankenkassen.

    2. Private Krankenversicherung (PKV), die für die Krankenvollversicherung nur dem Personenkreis offen steht, der nicht versicherungspflichtig ist oder unter den Voraussetzungen des § 8 SGB V auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit ist. Die Private Krankenversicherung kommt durch Abschluss eines privatrechtlichen Versicherungsvertrags zwischen dem Versicherungsnehmer und einem privaten Versicherungsunternehmen zustande. Die Versicherungsunternehmen, die Versicherungsverträge zur Absicherung des Krankheitsrisikos abschließen, unterliegen der Aufsicht durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin).

    Gesetzliche oder soziale Krankenversicherung

    1. Begriff: Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist der älteste Zweig der Sozialversicherung. Sie ist die durch das Sozialgesetzbuch V normierte Pflichtversicherung gegen das Krankheitsrisiko. Als Geburtsstunde der GKV gilt die Einführung des Krankenversicherungsgesetzes durch Bismarck im Jahr 1893. Die GKV gilt als erste Säule der deutschen Sozialversicherung neben der gesetzlichen Rentenversicherung, gesetzlichen Unfallversicherung, gesetzlichen Arbeitslosenversicherung und sozialen Pflegeversicherung. In der GKV sind etwa 90 Prozent der deutschen Bevölkerung versichert.

    2. Versichertenkreis und Trägerschaft: Gemäß § 1 SGB V hat die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder den Gesundheitszustand zu verbessern. In der GKV sind alle sozialversicherungspflichtigen Beschäftigen, deren sozialversicherungspflichtiges Einkommen unter der Versicherungspflichtgrenze liegt, sowie Bezieher von Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung und von Arbeitslosengeld I und II pflichtversichert. Darüber hinaus sind Ehegatten ohne eigenes Einkommen und Kinder bis zu einer gewissen Altersgrenze beitragsfrei mitversichert. Sozialversicherungspflichtige Arbeitnehmer mit einem Entgelt über der Versicherungspflichtgrenze sowie Beamte und Selbstständige sind von der Versicherungspflicht freigestellt, können sich jedoch unter gewissen Kriterien freiwillig in der GKV versichern. Diese drei Gruppen können sich auch in der privaten Krankenversicherung (PKV) vollversichern, allerdings müssen seit dem 1.1.2007 sozialversicherungspflichtige abhängig Beschäftigte drei aufeinander folgende Jahre lang über der Versicherungspflichtgrenze verdient haben. Die Versicherungspflichtgrenze entspricht 75 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung. Die Träger der GKV sind die gesetzlichen Krankenkassen, die als Körperschaften des öffentlichen Rechts organisiert sind.

    3. Leistungen: Grundprinzip der GKV ist das Sachleistungsprinzip. So umfasst der Leistungskatalog ärztliche und zahnärztliche Behandlungen, Krankenhausaufenthalte, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, gewisse haushaltsnahe Dienstleistungen sowie Präventionsmaßnahmen, Kranken- und Mutterschaftsgeld. Der einzelne Leistungskatalog ist in den Satzungen der jeweiligen Krankenkasse geregelt und weist lediglich geringe Schwankungsbreiten auf. Die Abrechnung der Leistungen von Seiten der Leistungserbringer erfolgt im ambulanten und stationären Bereich direkt mit der Krankenkasse. Bei Medikamenten, Krankenhausaufenthalten sowie ambulanten Leistungen kann es zu Zuzahlungen der Versicherten kommen. Bspw. muss quartalsweise bei einem Arztbesuch eine Praxisgebühr abgeführt werden.

    4. Finanzierung: Im Gegensatz zur gesetzlichen Rentenversicherung und gesetzlichen Arbeitslosenversicherung ist die GKV seit dem 1.7.2005 nicht mehr paritätisch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern bzw. Rentnern und gesetzlicher Rentenversicherung finanziert. Zuzüglich zu den allgemeinen Beiträgen, die paritätisch finanziert werden, müssen die Versicherten einen Sonderbeitrag in Höhe von 0,9 Prozent ihres Einkommens zur Finanzierung des Krankengelds und des Zahnersatzes leisten. Die Beiträge errechnen sich bis hin zu einer Beitragsbemessungsgrenze, die unter der Versicherungspflichtgrenze liegt. Neben den Beiträgen, die den Hauptteil der Finanzierung aufbringen, gibt es noch die Zuzahlungen der Versicherten sowie einen Bundeszuschuss zur Finanzierung sog. versicherungsfremder Leistungen, wie etwa das Mutterschaftsgeld.

    5. Reformen: Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde nicht nur der Gesundheitsfonds zum 1.1.2009 eingeführt, sondern auch die Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten der Versicherten erweitert.

    Private Krankenversicherung

    1. Begriff: Private Krankenversicherung (PKV) bezeichnet die Gesamtheit der privatrechtlich organisierten Versicherungswirtschaft (Versicherungen oder Versicherungen auf Gegenseitigkeit), die eine Absicherung gegen Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen bei einem privaten Versicherungsunternehmen anbietet. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen sind im Verband der privaten Krankenversicherung organisiert und unterliegen der Aufsicht durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Etwa 10 Prozent der Bürger in Deutschland sind in der PKV versichert.

    2. Rechtliche Grundlagen: PKV-Unternehmen können in der Rechtsform des VVaG oder der AG betrieben werden. Zum Geschäftsbetrieb bedarf es der sog. Erlaubnis der Aufsichtsbehörde. Neben den allgemeinen Regelungen des Versicherungsvertrags- und -aufsichtsrechts gelten insbesondere die einschlägigen Rechtsvorschriften zur PKV (insbesondere: §§ 192 ff VVG, §§ 12 ff. VAG). Der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. hat Musterbedingungen für die einzelnen Produktarten beschlossen.

    3. Produkte: Über 70 Prozent des Umsatzes der PKV-Unternehmen werden mit der Krankheitskostenvollversicherung für Personen erzielt, die nicht gesetzlich krankenversichert sind. Diese Personen sind auch verpflichtet, bei den PKV-Unternehmen eine Pflegepflichtversicherung (Private Pflegepflichtversicherung) abzuschließen. In der Krankheitskostenzusatzversicherung werden gesetzlich Versicherten Leistungen angeboten, die über den Leistungskatalog der Krankenkassen hinausgehen (z.B. privatärztliche Behandlung im  Krankenhaus). Die Krankentagegeldversicherung leistet Einkommensersatz bei  Arbeitsunfähigkeit. Die Krankheitskostenvollversicherung muss nach Art der  Lebensversicherung betrieben werden (Bildung von Alterungsrückstellungen). Seit 2009 sind die PKV-Unternehmen verpflichtet, einen brancheneinheitlich kalkulierten Basistarif anzubieten, für den  Kontrahierungszwang herrscht und in dem keine Risikozuschläge erhoben werden dürfen.

    4. Versicherte: Im Gegensatz zur Gesetzlichen Krankenversicherung sind in der PKV nur Arbeitnehmer versichert, deren Bruttojahreseinkommen oberhalb der gesetzlich festgelegten Versicherungspflichtgrenze liegt. Darüber hinaus können sich auch Selbstständige, Beamte (einkommensunabhängig) und Freiberufler vollversichern. Private Zusatzversicherungen sind dagegen für jeden Bürger möglich. Eine beitragsfreie Mitversicherung für Familienmitglieder wie in der GKV gibt es bei privaten Krankenversicherungsunternehmen nicht.

    5. Leistungen und Finanzierung: Private Krankenversicherungsunternehmen bieten in Deutschland sowohl Vollversicherungen als auch ergänzenden Versicherungsschutz über Zusatzversicherungen. In der PKV sind die Versicherten selbst Vertragspartner des Arztes oder des Krankenhauses. Dabei gilt das Kostenerstattungsprinzip, wonach die Versicherten zunächst finanziell in Vorleistungen gehen und die entstandenen Kosten anschließend mit der Krankenkasse abrechnen. Art und Umfang des Versicherungsschutzes sind im Allgemeinen grundsätzlich nicht gesetzlich geregelt, sondern richten sich nach den Versicherungsbedingungen und den vereinbarten Tarifen, die zwischen den Vertragsparteien ausgehandelt werden. Die Prämien zur PKV werden individuell und risikoäquivalent kalkuliert. Sie richten sich nach den Risikofaktoren Gesundheitszustand/Vorerkrankungen, Lebensalter bei Eintritt in die Versicherung und dem Geschlecht sowie dem Umfang der abzusichernden Leistungen. Für die im Alter steigende Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird eine Alterungsrückstellung gebildet.

    6. Abgrenzungen: Während rund 11 Prozent der Bevölkerung bei einem PKV-Unternehmen krankheitskostenvollversichert sind, sind rund 88 Prozent bei einer Krankenkasse der gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Rund die Hälfte der PKV-Vollversicherten sind zugleich als Beamte beihilfeberechtigt gegenüber ihrem Dienstherrn (Beihilfe).

    7. Reformen: Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 ergaben sich auch Veränderungen für den Bereich der PKV. Das Gesetz schreibt vor, dass es seit 1.1.2009 einen bezahlbaren und umfassenden Krankenversicherungsschutz für alle Bürger geben muss. Aus diesem Grund müssen die Privaten Krankenversicherungen, neben ihren bestehenden Tarifen, einen Basistarif anbieten, der den Standardtarif ersetzt. Der Leistungsumfang dieses Tarifes muss in Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen der GKV vergleichbar sein. Der Basistarif, zu dem Kontrahierungszwang besteht, ist zunächst für alle Neu-Privatversicherten und die Personen ohne Versicherungsschutz, die ehemals PKV-versichert waren oder systematisch der PKV zuzuordnen sind, zugänglich. Die Prämie für diesen Tarif richtet sich nach dem Eintrittsalter und dem Geschlecht des Versicherten, nicht nach seinem Gesundheitszustand. Risikozuschläge, wie in anderen PKV-Tarifen, gibt es hierbei nicht. Der Höchstbeitrag darf zudem den durchschnittlichen Höchstbeitrag in der GKV nicht überschreiten. Neben der Einführung eines Basistarifs schreibt das Gesetz auch die Übertragbarkeit von Alterungsrückstellungen bei einem Tarif- oder Versicherungswechsel unter festgelegten Bedingungen vor.

    8. Wirtschaftliche Bedeutung: Die Beitragseinnahmen der PKV-Unternehmen beliefen sich in 2008 auf 30,3 Mrd. Euro. Die Alterungsrückstellungen beliefen sich auf rund 130 Mrd. Euro.

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