Pflegeversicherung

selbstständiger Zweig der Sozialversicherung zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflegefall). Eingeführt mit dem Pflegeversicherungsgesetz vom 26.5.1994 (BGBl I 1014) m.spät.Änd. - eingegliedert als Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) - soziale Pflegeversicherung - in das Sozialgesetzbuch.

Gesetzliche/Soziale Pflegeversicherung

1. Versicherter Personenkreis: a) Entsprechend dem Grundsatz „Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung“ ist jedes Pflichtmitglied der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert in der sozialen Pflegeversicherung.

b) Entsprechend diesem Grundsatz werden in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig Versicherte in der sozialen Pflegeversicherung pflichtversichert, jedoch mit der Möglichkeit, zur privaten Pflegeversicherung überzuwechseln (§ 20 III SGB XI), wenn sie sich privat versichert haben.

c) Außerdem werden bestimmte Personenkreise pflichtversichert, die weder bei einer gesetzlichen Krankenkasse noch bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind (Personen mit Anspruch auf Heil- oder Krankenbehandlung nach dem BVG; Bezieher einer Kriegsschadensrente oder vergleichbarer Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem Reparationsschädengesetz oder dem Flüchtlingshilfegesetz sowie Bezieher von ergänzender Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Kriegsopferfürsorge; Bezieher laufender Leistungen zum Unterhalt und von Leistungen der Krankenhilfe nach SGB VIII; Krankenversorgungsberechtigte nach dem Bundesentschädigungsgesetz; Soldaten auf Zeit, die nicht privat krankenversichert sind (§ 21 SGB XI)).

d) Für Ehegatten und Kinder von Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung besteht ein Anspruch auf - beitragsfreie - Familienversicherung entsprechend den Voraussetzungen der Familienversicherung (Familienhilfe) in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 25 SGB XI).

2. Befreiung von der Versicherungspflicht: Von der Versicherungspflicht kann sich befreien lassen, wer in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert ist. Die Befreiung muss bei der zuständigen Pflegekasse beantragt werden und setzt den Nachweis eines privaten Pflegeversicherungsschutzes, der den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig ist, voraus. Der Befreiungsantrag kann nur innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht gestellt werden. Die Befreiung kann nur einheitlich für das Mitglied und die versicherten Familienangehörigen erfolgen (§ 22 SGB XI).

3. Leistung: a) Bei häuslicher Pflege werden gewährt:
(1) Häusliche Pflegehilfe als Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI), d.h. Betreuung durch zugelassene ambulante Pflegeeinrichtungen. Der Umfang der Sachleistung für häusliche Pflegehilfe richtet sich nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit bzw. der Pflegestufe. In Pflegestufe I werden ab 1.1.2010 monatliche Leistungen bis zum Wert von 440 Euro (ab 1.1.2012 450 Euro), in der Pflegestufe II bis zum Wert von 1040 Euro (ab 1.1.2012 1100 Euro) und in der Pflegestufe III bis zum Wert von 1510 Euro (1.1.2012 1550 Euro) gewährt. In Härtefällen kann bei einem Fall von bes. schwerer Pflege mit außergewöhnlich hohem und intensivem Pflegeaufwand eine Leistung bis zum Wert von monatlich 1.918 Euro erbracht werden (§ 36 SGB XI). Medizinische Behandlung zählt jedoch nicht zur Pflegesachleistung, sondern zur häuslichen Krankenpflege, für die die Krankenversicherung zuständig ist.
(2) Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37 SGB XI) wird gewährt, wenn der Pflegebedürftige die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung z.B. durch Angehörige, Nachbarn, Freunde selbst sicherstellen kann. Das Pflegegeld beträgt ab 1. 1.2010 monatlich in Pflegestufe I: 225 Euro (ab 1.1.2012: 235 Euro), in Pflegestufe II: 430 Euro (ab 1.1.2012: 440 Euro) und in Pflegestufe III: 685 Euro (ab 1.1.2012: 700 Euro). Es zählt bei der Gewährung anderer einkommensabhängiger Sozialleistungen nicht als Einkommen. Bei ausschließlichem Bezug von Pflegegeld besteht die Verpflichtung mind. einmal pro Halbjahr (Pflegestufe I und II) bzw. pro Vierteljahr (Pflegestufe III) einen Pflegeeinsatz durch die Pflegeeinrichtung abzurufen. Der Pflegeeinsatz wird auf das Pflegegeld angerechnet. Bei fehlendem Nachweis des Pflegeeinsatzes erfolgt eine Kürzung des Pflegegeldes.
(3) Sachleistung und Pflegegeld können in Kombination in Anspruch genommen werden (§ 38 SGB XI). Generell besteht dann eine Bindung an diese Entscheidung für sechs Monate. Sachleistung und Pflegegeld werden entsprechend dem Verhältnis der Inanspruchnahme gewidmet.
(4) Bei Urlaub oder Verhinderung der Pflegeperson besteht Anspruch auf eine Ersatzkraft für die Dauer von bis zu vier Wochen und bis zu einem Gesamtwert von 1.432 Euro pro Jahr (§ 39 SGB XI).
(5) Pflegebedürftige haben Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist (§ 41 SGB XI). Die Kosten für teilstationäre Pflege werden ab 1.1.2010 in der Pflegestufe I bis zum Wert von 440 Euro (ab 1.1.2012 450 Euro), in der Pflegestufe II bis zum Wert von 1040 Euro (ab 1.1.2012 1100 Euro) und in der Pflegestufe III bis zum Wert von 1510 Euro (1.1.2012 1550 Euro übernommen. Wird der jeweilige Höchstwert nicht ausgeschöpft, wird zusätzlich ein anteiliges Pflegegeld gezahlt.
(6) Für eine Übergangszeit oder in Krisensituationen besteht Anspruch auf Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) in einer vollstationären Einrichtung, wenn teilstätionäre Pflege nicht ausreicht. Der Anspruch ist auf vier Wochen pro Jahr und 1550 -Euro) beschränkt.
(7) Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden beitragen oder eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, wenn nicht andere Leistungsträger, bes. die Krankenkassen, zuständig sind (§ 40 SGB XI). Pflegehilfsmittel sind z.B. Desinfektionsmittel oder Unterlagen, technische Hilfsmittel sind z.B. Pflegebetten, Hebegeräte etc. Die Kostenübernahme durch die Pflegekassen ist auf 31 Euro monatlich begrenzt, wenn es sich um zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel handelt. Bei anderen Hilfsmitteln haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Zuzahlung von 10 Prozent, höchstens jedoch von 25 Euro zu leisten. In Härtefällen kann eine Befreiung von der Zuzahlung entsprechend §§ 61, 62 SGB V erfolgen. Zur Verbesserung des Wohnumfeldes der Pflegebedürftigen können Zuschüsse bis zu einem Betrag von 2.557 Euro gewährt werden (§ 40 IV SGB XI).
(8) Die Pflegekasse erbringt außerdem Leistungen für die Pflegeperson (Pflegekurse, soziale Absicherung).

b) Anspruch auf vollstationäre Pflege besteht, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder im Einzelfall nicht in Betracht kommt (§ 43 SGB XI). Die Pflegekasse übernimmt ab 1.1.2010 die pflegebedingten Aufwendungen bis zu 1.510 Euro (ab 1.1.2012: 1550 Euro) monatlich, in bes. Ausnahmefällen zur Vermeidung von Härten bis zu 1825 Euro (ab 1.1.2012: 1.918 Euro) monatlich, wenn ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt. Im Übrigen hat der Pflegebedürftige Kosten selbst zu tragen; reichen dessen Einkünfte hierzu nicht aus, können ggf. Ansprüche auf Sozialhilfe bzw. Arbeitslosengeld II in Betracht kommen. Wählt der Pflegebedürftige die vollstationäre Pflege, obwohl diese nach der Feststellung der Pflegekasse nicht erforderlich ist, so erhält die bei häuslicher Pflege zu gewährende Sachleistung in dem Gesamtwert der Pflegestufe, der er zugeordnet ist.

c) Die Leistungsansprüche setzen grundsätzlich eine Vorversicherungszeit voraus (§ 33 II SGB XI). Danach muss der Pflegebedürftige, der einen Antrag auf Gewährung von Pflegeleistungen stellt, in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mind. fünf Jahre als Mitglied versichert oder familienversichert gewesen sein.

d) Leistungsansprüche ruhen bei Auslandsaufenthalt, wenn nicht über- oder zwischenstaatliche Regelungen greifen (§ 34 I SGB XI). Zu weiteren Ruhenstatbeständen vgl. § 34 I–II SGB XI.

4. Organisation der sozialen Pflegeversicherung: Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen.

5. Finanzierung der sozialen Pflegeversicherung: Durch Beiträge und sonstige Einnahmen (§ 54 I SGB XI). Finanzierung erfolgt im Umlageverfahren. Der Beitragssatz beträgt seit dem 1.7.2008 1,95 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen des Versicherten (§ 55 I SGB XI). Kinderlose Versicherte zahlen ab dem 23. Lebensjahr darauf einen Zuschlag von 0,25 (§ 55 III SGB XI). Beihilfeberechtigte Versicherte erhalten die Hälfte der Leistungen von der Pflegeversicherung und zahlen deshalb nur den halben Beitrag. Als Beitragsbemessungsgrenze gilt diejenige der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 55 II SGB XI). Hinsichtlich der Bemessungsgrundlage besteht weitgehende Übereinstimmung mit der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Beiträge werden grundsätzlich von Arbeitgebern und Arbeitnehmern je zur Hälfte aufgebracht. Der Beitrag wird mit dem Gesamtsozialversicherungsbeitrag vom Arbeitgeber an die zuständige Krankenkasse als Einzugsstelle gezahlt. Bei Rentnern trägt der Rentenversicherungsträger, bei Arbeitslosen die Bundesagentur für Arbeit die Hälfte der Beiträge. Bei Beziehern von Krankengeld trägt die Krankenkasse die Hälfte des Beitrages. Für die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personen, die gemäß § 21 SGB XI pflegeversichert sind, tragen die jeweiligen Leistungsträger die Beiträge. Freiwillig Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung zahlen den gesamten Beitrag zur Pflegeversicherung, erhalten jedoch einen Beitragszuschuss. Auch nach Eintritt des Pflegefalls sind weiter Beiträge zur Pflegeversicherung zu entrichten.

6. Reformvorschläge: Rürup-Kommission.

Private Pflege-Pflichtversicherung

1. Versicherter Personenkreis: a) Versicherungspflichtig sind alle privaten Krankenversicherten mit Anspruch auf allg. Krankenhausleistungen, nicht aber diejenigen, die nur eine private Zusatz- oder Reisekrankenversicherung haben (§ 23 I SGB XI). Außerdem Beamte und Personen, die Anspruch auf Beihilfe haben und privat krankenversichert sind oder keine Krankenversicherung haben (§ 23 I SGB XI) und Heilfürsorgeberechtigte, die weder privat noch gesetzlich krankenversichert sind (z.B. Berufssoldaten, Polizeibeamte etc.), Mitglieder der Postbeamtenkrankenkassen und der Krankenversorgung der Deutschen Bahn und Abgeordnete, die privat oder gar nicht krankenversichert sind. Zur privaten Pflegeversicherung pflichtversichert sind auch die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten, wenn sie von dem Recht auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung Gebrauch gemacht haben.

b) Kinder sind beitragsfrei mitversichert wie Kinder in der sozialen Pflegeversicherung (Familienversicherung). Ehegatten sind nicht beitragsfrei in der privaten Pflege-Pflichtversicherung mitversichert, doch erhalten sie eine Prämienvergünstigung.

c) Befreiungsmöglichkeiten sind grundsätzlich nicht vorgesehen.

d) Zur Kontrolle der Einhaltung der Versicherungspflicht bestehen Meldepflichten der privaten Versicherungsunternehmen an das Bundesversicherungsamt (BVA), wenn Pflegeversicherungsverträge bei Neuabschlüssen von Krankenversicherungsverträgen nicht geschlossen werden oder Pflegeversicherungsträger ohne Nachweis eines neuen Vertrages gekündigt werden. Die Nichterfüllung der Verpflichtung zum Abschluss einer privaten Pflegeversicherung kann mit einer Geldbuße bis zu 2.500 Euro durch das Bundesversicherungsamt geahndet werden (§ 121 SGB XI).

2. Leistungen: Die privaten Pflegeversicherungsunternehmen müssen gleichartige Leistungen vorsehen, wie sie nach dem SGB XI in der sozialen Pflegeversicherung gewährt werden. Hierbei gelten hinsichtlich der Leistungsvoraussetzungen Pflegebedürftigkeit und Pflegestufen und Vorversicherungszeiten dieselben Grundsätze (§ 23 VI SGB XI).

3. Organisation: Grundsätzlich ist der private Pflegeversicherungsvertrag bei dem Unternehmen abzuschließen, bei dem der Betreffende krankenversichert ist. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen führen daher auch die private Pflegeversicherung durch. Allerdings kann der Versicherte auch bei einem anderen Unternehmen den Pflegeversicherungsvertrag abschließen. Hierbei besteht ein Kontrahierungszwang für die Unternehmen (§ 110 SGB XI). Ein Ausschluss von Vorerkrankungen und Risikozuschläge ist nicht zulässig. Auch mit bereits pflegebedürftigen Personen müssen Verträge geschlossen werden.

4. Finanzierung: Grundsätzlich nach dem Kapitaldeckungsprinzip durch Prämien. Aufgrund der vom Gesetz vorgesehenen Rahmenbedingungen erfolgt Prämiengestaltung nicht allein nach dem zu versichernden Risiko. Die monatlichen Prämien dürfen den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung nicht übersteigen (§ 110 SGB XI). Der Teilkostentarif für Beihilfeberechtigte darf 50 Prozent des Höchstbeitrages nicht übersteigen. Die familienversicherten Kinder sind beitragsfrei, für die nicht erwerbstätigen Ehegatten muss eine Prämienvergünstigung erfolgen. Beide Ehegatten zahlen zusammen höchstens 150 Prozent des Höchstbeitrages der sozialen Pflegeversicherung, wenn das Einkommen eines Ehegatten unter der Geringfügigkeitsgrenze von einem Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV (§ 110 Nr. 2g SGB XI) liegt. Arbeitnehmer erhalten Beitragszuschüsse ihres Arbeitgebers in der Höhe, der dem Arbeitgeberanteil in der sozialen Pflegeversicherung entspräche, höchstens jedoch die Hälfte der zu zahlenden Prämie.